高血压的临床用药

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1、高血压病的临床用药血压的调节BP=心排血量(CO)×总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态调节机制：急性调节：压力感受器、交感神经慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节常用的降压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2.血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.β阻断剂（BB）4.钙通道阻断剂（CCB）5.利尿剂6.α-阻滞剂利尿剂(一)保钾利尿剂：安体舒通噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺襻利尿剂：速尿评价：ＪＮＣ７特别强调利

2、尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。2003《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。利尿剂(二)副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，

3、且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。利尿剂(三)JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。吲哒帕胺：国产：寿比山(2.5mg/片），进口：钠催离(1.5mg/片，2.5mg/片）β-阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心

4、病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克)、比索洛尔等，2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如心得安等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如柳胺苄心定、卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。钙拮抗剂(一)分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（

5、血管：心脏=1：20）钙拮抗剂(二)评价：其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。1999年WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白

6、尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。α阻滞剂常用的有选择性α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性α受体阻滞剂常由于对β受体激活发生心动过速。评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患

7、者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。高血压治疗的目标最终目的：减少脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。将血压降至<140/90mmHg时伴有心脑血管疾病的显著减少。在有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标是<130/80mmHg。高血压病的药物选择(一)用药原则：小剂量、联合用药、选用长效制剂。注意：高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而是主要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处。冠心病合并高血压的选药1）高血压和稳定性

8、心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。3）心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。。心力衰竭合并高血压在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。在有临床症状的左室功