爆发性1型糖尿病

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1、暴发性1型糖尿病暴发性1型糖尿病(fulminanttype1diabetes,FTlD)是由日本学者Imagawa等于2000年首次报道的1型糖尿病的新亚型，暂归类于1B型。发病前l～2周内多有上呼吸道感染或胃肠道不适等前驱症状。本病起病急骤，胰岛B细胞迅速破坏，出现高血糖症状1周内即发生糖尿病酮症(DK)或DKA，发病时血糖很高而HbA1c多接近正常，常伴血清胰酶水平升高。部分患者心电图出现一过性改变，严重者可出现横纹肌溶解及急性肾衰竭，如果治疗不当或不及时，可导致死亡。三、临床分析(一)流行病学本病发病人群以黄种人为主，尤以日本人发

2、病率最高，可能与其对本病的认识较深有关。近年来，在亚洲其他国家及高加索人、西班牙裔美国人中也有报道。Imagawa等对一组日本人群的统计显示，FTlD占以DKA就诊患者的20％，该研究还显示成人l型糖尿病中，本病占7.1％，但在儿童1型糖尿病中该病的发病率较成人少。据韩国统计，在16岁以下的新诊断1型糖尿病中，FTlD占1.33％。本病发病年龄从l～80岁不等，平均为(39.1±15.7)岁，大于1A型。男女患病比例相当，男性患病率随着年龄的增加而增加，而女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关，大多在孕中晚期及产后2周内发病。Imag

3、awa等发现FTlD发病时其BMI高于1A型[(20.7±3.9对18.8±2.8)kg/m2]。另外，据日本调查，FT1D常在5月份发病，为一般月份的2倍，而来自中国的一项对育龄期女性的调查显示，妊娠相关性FT1D(fulminanttype1diabetesassociatedwithpregnancy，PF)与非妊娠相关性FTlD_(fhlminanttype1diabetesnotassociatedwithpregnancy，NPF)相比无地区及季节差异性。近年各地区患病率有所增加．可能与临床医师对本病的认识提高有关，但真正的发

4、病率及患病率有待进一步统计。(二)病因与发病机制本病具体发病机制尚未完全清楚，普遍认为在遗传背景基础上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能与本病发生有关。研究显示，人类白细胞抗原(HLA)–Ⅱ是FT1D与1A型的易感基因，但二者HLA–Ⅱ单倍型有差异，FTlD的主要易感单倍体为DRBl*0405–DQBl*0401，而1A型易感单倍体为DRBl*0901–DQBl*0301。在遗传易感基础上，病毒感染是引发FT1D的关键因素。日本一项全国性调查发现FT1D患者埃可病毒血清IgA抗体滴度较1A型及正常对照组明显升高。免疫组化试验证明，在FT1D患

5、者的胰岛细胞和胰腺外分泌组织中发现肠病毒衣壳，且病毒的模式识别受体(pattemrecognitionreceptors)在胰岛细胞和浸润胰岛的单核细胞中显著表达，而在1A型患者和正常对照组中没有表达或表达极弱。自身免疫在FT1D发病过程中也起着重要作用。病毒感染可触发自身免疫反应，其分子机制可能是，在病毒感染时β细胞中显著表达的趋化因子配体10、γ干扰素和白细胞介素18等细胞趋化因子或细胞毒素相互作用，激活树突细胞、巨噬细胞和自身免疫性T细胞介导的免疫反应。通过内源性和外源性途径触发β细胞凋亡，β细胞内质网压力也是激活内源性凋亡途径的因

6、素之一。绝大多数文献报道FT1D患者发病时胰岛相关抗体(isletrelatedautoantibodies，IRA)阴性。日本的一项全国性调查显示GAD–Ab阳性率只有4.7％，且滴度很低：但有一篇文献报道，患者外周血谷氨酸脱羧酶反应性T细胞增多，且后期GAD–Ab出现转阳，其与FT1D是否有相关性还有待于进一步研究。近期有报道显示，发生药物超敏反应综合征(drug—inducedhypersensitivitysyndmme，DIHS)的患者其FT1D发生率较普通人群高，平均发病年龄偏大，为53.4岁．从出现DIHS到发生FT1D平均

7、时间为39.9d，其易感基因为HLAB62。由此推测，在遗传易感基础上，DIHS引发的免疫反应与本病的发生有关。其机制可能是T淋巴细胞和巨噬细胞介导的免疫反应释放炎性细胞因子，破坏胰岛B细胞，导致本病发生。妊娠女性是本病的高危人群，妊娠期新发生的1型糖尿病几乎都是FT1D。研究发现，PF患者其HLA–Ⅱ单倍型与NPF有明显差异。PF的发病除了与HLA抗原的特质有关，妊娠期间的特殊生理改变，与本病的发生可能有关，但具体机制有待进一步研究。(三)临床表现1．前驱症状：70％患者发病前常有类感冒样症状或胃肠道不适，多在发病前2周内出现。感冒样症

8、状如发热、头痛、咳嗽、咽痛等；胃肠道不适中，最常见的为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。另外，低血糖症状可出现在本病发病之前，可能由于β细胞迅速破坏，其内已合成的胰岛素在短期内释放人血所致，这在动物模