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内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表

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时间：2017-11-29

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表_第1页
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1、内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表姓名性别年龄人员类别在职□退休□文革基残□保健□医疗保险证号异地就医证号异地医疗类别异地退休安置□异地工作□异地转院□参保人员居住地址邮政编码电话手机工作单位或社会化管理机构名称（全称）地址联系人电话异地医疗原因定点医疗机构级别名称联系人职务联系电话审批意见：参保单位：（盖章）年月日审批意见：就异地医疗保险经办机构：（盖章）年月日审批意见：参保地医疗保险经办机构：（盖章）年月日备注：1、此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。2、住院

2、报备电话：0475-8910921、0475-8910930

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