苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表

《苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、江苏省苏州市吴江区异地就医结算登记备案表姓名性别参保类别□职工医保□居民医保登记项目□苏州异地□省内异地□跨省异地人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员登记类型□新增□变更参保地社保个人编号人员识别号（社保卡号）身份证号码手机号码工作单位异地居住地址省（市）市区（镇）就医地省（市、区）地区（市、州）县（区）约定居外医疗机构1、医院等级级2、医院等级级3、医院等级级居住地（单位）证明材料或盖章年月日以上家医疗机构为当地医保定点医疗机构。就医地社保经办机构意见（盖章）年月日登记备案须知1、符

2、合申请条件并自愿申请异地就医结算的参保人员填写本表，经就医地社保经办机构盖章确认后，凭本表、本人身份证、社会保障卡和居住地(或单位)相关证明材料，至吴江社保经办机构办理申请登记手续。委托他人代办的，还须提供代办人居民身份证。2、参保人员办妥异地就医结算登记手续后，180天内不得变更或取消，社会保障卡在吴江区定点医疗机构和零售药店实时就医结算功能冻结。苏州大市异地就医划卡结算按就医地医保目录和参保地政策待遇结付。江苏省内异地就医划卡结算按参保地医保目录和参保地政策待遇结付。全国跨省异地就医划卡结算（目前仅支持住院

3、刷卡结算）按就医地医保目录和参保地政策待遇结付。3、若约定居住地定点医疗机构非异地就医联网结算平台上的医院，在约定医院就医发生的医疗费用先由本人现金垫付，然后凭本表、本人身份证、社会保障卡及就医相关资料至吴江社保经办机构按照吴江医保政策规定进行核报。医保结算年度：每年4月1日至次年3月31日，每年度的发票必须在当年度内报销完毕。4、异地就医全国联网结算医院名单可登陆网址：Http://si.12333.gov.cn查询。