茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表

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1、茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表姓　　名性别年龄身份证号码异地类别□退休□居住□工作（学习）（原或现）工作单位异地居住或工作（学习）地址：省市县（区）邮编；联系电话：。申请人签名：年月日申请人所属单位或异地居住地街道（居委）意见（证明）:（盖章）年月日异地居住地定点医疗机构医院名称：等级（或相当等级）：联系电话：医院盖章：医院名称：等级（或相当等级）：联系电话：医院盖章：医院名称：等级（或相当等级）：联系电话：医院盖章：异地居住地社保经办机构审核意见参保地社保经办机构意见以上家医疗机构为我地医保定点医疗机构。（盖章）年月日经办人：（盖章）年月日填表前请仔细阅

2、读登记表背面须知长期异地就医备案填表须知一、长期异地就医人员需符合以下条件之一1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。二、备案登记需提供的资料1、本人社保卡或身份证复印件；2、退休证复印件（退休人员提供）；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件（退休和异地居住人员提供）；4、异地工作、学习证明（异地工作、学习人员提供）。三、长期异地就医备案程序1、选择就医医院。所选医院必须为当地社保定点医院，为方便就医直接结算，请申请长期异地就医人员尽量选择我市省内异地联

3、网结算定点医院（请登陆茂名社保网http://mmsi.maoming.gov.cn/查询我市省内异地联网结算定点医院），每人只能在异地居住地选择3家定点医疗机构作为异地就医医院。2、有关机构盖章确认。如果所选3家医院均为我市省内异地联网结算定点医院，申请人按要求填写表中内容并备齐有关资料后，可直接送参保地社保局备案即可，无需到所选医院和异地居住地社保经办机构盖章确认；如果所选3家医院有部分或全部不属我市省内异地联网结算定点医院，其中不属我市省内异地联网结算定点医院的，医院必须盖章确认，同时送异地居住地社保经办机构盖章确认。3、提交备案资料。将本表一式两份及相关资料提交参保

4、地社保经办机构进行备案。四、备案信息变更或撤销1、备案信息变更。办理长期异地就医备案后，如果参保人需变更原异地居住地所选医院，需按第三条1、2点要求重新填表申请，无需提供其它资料；如果跨地区变更所选医院，需重新填表申请，并按第二条要求提供有关资料。其它信息变更请直接向参保地社保局书面申请变更。2、备案撤销。办理长期异地就医备案后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。五、就医费用报销申请人可在所选的3家医院住院就医，已开通我市省内异地联网结算的，医疗费用可在医院直接结算。未实施联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份

5、证复印件、疾病诊断证明、住院费用总清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。六、联系电话茂名市各级社保经办机构咨询电话：市局2284310、2868510；茂南区2885131（居保）；高新区2635055；电白区5121036（职保）、5111700（居保）；信宜市8816869（职保）、8827156（居保）；高州市6693529（职保）、6639909（居保）；化州市7395281（职保）、7399062（居保）。茂名市社会保险基金管理局