根治性远端胃切除术手术步骤

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1、根治性远端胃切除术1麻醉：全麻。2体位：仰卧位。3切口：一般采用上腹正中切口，上至剑突根部，向下延伸绕过脐至脐下2~3cm。先用手术刀切开皮肤，后改用电刀逐层切开皮下脂肪、腹白线、腹膜。为了增加显露必要时可以切除剑突。将腹膜与真皮和纱垫间断缝合，保护切口，防止瘤细胞种植于切口内。4探查：开腹后，根据由远及近，最后接近肿瘤的原则进行探查。首先探查Douglas内有无种植灶，女性患者需探查卵巢有无转移结节；再探查腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部有无癌浸润及淋巴结转移；然后探查肝脏有无转移；最后探查原发肿瘤。了解肿瘤大小、部位、大体类型、浸润

2、深度、邻近脏器受累情况。若胰头受侵，表明需行扩大切除或无切除指征。5将脾脏向右侧托起，再将棉垫塞于脾脏后外侧，以防止牵引胃时将脾撕裂。6清扫淋巴结6.1清扫胰头后淋巴结（13组）：于十二指肠降部侧方切开后腹膜，将十二指肠及胰头向内侧翻起显露胰头背面，即可见沿血管弓分布的淋巴结，仔细用电刀将淋巴结自下而上从胰腺上剥离。由于胰头周围有丰富小血管，注意勿损伤血管及仔细止血。6.2清扫大弯侧淋巴结6.2.1剥离大网膜及横结肠系膜前叶，清扫横结肠系膜内淋巴结（No.14、No.15组）：将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀沿横结肠右自十二指肠、左自脾结肠

3、韧带向中线剥离大网膜附着处，将大网膜连同横结肠系膜前叶一起剥离。至横结肠系膜血管弓处，将大网膜与系膜后叶反方向牵引，然后将系膜内脂肪、结肠中动、静脉旁淋巴结（NO.15组）连同系膜前叶一并向上剥离，此时在系膜脂肪与系膜后叶间可见疏松组织易于分离，直至胰腺下缘，横结肠系膜仅留下带血管弓、不含脂肪组织的系膜后叶。沿结肠中动、静脉向上剥离至胰腺下缘附近，显露出胃结肠静脉干、右结肠静脉、胃网膜右静脉及肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴结，即No.14v组淋巴结。牵引横结肠系膜前叶，剥离胰腺被膜上至胰上缘肝总动脉水平，左至胰尾，右至十二指肠，显露胃网膜右静脉根部、胰

4、十指肠动脉、胃网膜右动脉根部、肝总动脉及脾动脉。6.2.2清扫幽门下淋巴结：在胰、十二指肠前下静脉汇合部结扎、切断胃网膜右静脉根部，根部结扎、切断胃网膜右动脉，完成幽门下淋巴结即No.6组的清扫。由于胃网膜顺静脉根部位于胃网膜右动脉根部以下，两者不在同一闰面，为了保证No.6组淋巴结的彻底清扫，应分别结扎、切断。此外，胃网膜右静脉分支较多，分离时应仔细，避免出血影响操作。6.2.3清扫胃体大弯侧淋巴结：将大网膜剥离至脾下极附近，由脾下极水平开始向胃侧切断大网膜，胰腺被膜剥离至胰尾处，于脾门部显露胃网膜左动、静脉根部，在发出第一胃分支的脾侧结扎切断。由此处向远端

5、，于血管弓上切断胃大弯侧大网膜，剥离胃壁约5cm，保留胃短血管两支，完成No.4d、4sb淋巴结的清扫。6.3清扫肝十二指肠韧带内淋巴结6.3.1清扫肝十二指肠韧带前方淋巴结及幽门上淋巴结：沿肝侧附着处，从肝十二指肠韧带内缘至贲门右侧附近，切开肝胃韧带，注意要结扎小网膜内的血管，有时可以遇见来自胃左动脉的副肝动脉，可予结扎、切断而不影响肝脏血供。于肝门附近、胆总管右侧横行切开肝十二指肠韧带前被膜，显露肝有动脉后将韧带被膜向下、向右侧剥离，显露胆总管、肝固有动脉，清扫两者之间胆总管周围的淋巴结（No.12b组），清扫过程中仔细结扎来自门静脉的小血管。沿肝固有动脉

6、游离、显露出胃右动脉，于根部结扎、切断，完成幽门上淋巴结清扫（No.5组）。继续向下剥离、清扫，显露出胃十二指肠动脉，直至肝总动脉。6.3.2清扫肝十二指肠韧带后方及内侧淋巴结：将胆总管和胰头后部剥离下来的组织向后方牵引，自门静脉后剥离，显露其后壁。可用阻断带牵引胆总管增加显露，用钝性、锐性分离结合的方法尽可能将周围组织向门静脉左缘剥离。一般情况下门静脉后壁周围淋巴结较少，转移也少见，分离并不困难。术者用左手示指、中指通过Winslow孔，拇指置于韧带前面，向右推挤，将清扫下的组织自韧带后方推向韧带左缘，并向上缘牵引，此时韧带后方淋巴结大部分被显露，切开门静脉

7、左下缘被膜，剥离门静脉主干后方。再将清扫的组织剥离至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉部，完成肝十二指肠韧带后方的淋巴结清扫。6.4切断十二指肠：游离显露幽门远端十二指肠上、下缘，仔细分离十二指肠背面与胰头间的粘连，距离幽门3cm处切断十二指肠。如幽门部有肿瘤浸润或与肿瘤靠近，切距应更充分以保证切缘安全。切断十二指肠前先确定胆总管位置，以避免损伤。6.5清扫肝总动脉周围淋巴结6.5.1清扫肝总动脉前面淋巴结（No.8a组）：切断十二指肠后，将胃向下牵引，沿胃小弯后壁腹腔动脉及胰腺上缘切开小网膜囊后壁腹膜，上达食管右侧，下至门静脉水平。将胃和十二指肠断端向左上翻起，同

8、时用纱布向下方轻压胰腺，显露肝总动脉。