双胎妊娠临床处理指南(第一部分)-双胎妊娠的孕期监护及处理

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1、万方数据史堡垦亡医堂盘查!!!!生!旦篁!!鲞筮!塑g!也!里!互!型丛!i：垒竖：!!!!：№!：!!，奠!：!双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写

2、了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇家妇产科学会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG)⋯、2011年法国妇产科学会‘21、2014年美国妇产科医师协会‘31和2006年香港妇产科学院[4-51的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。本指南标出的循证医学证据的等级：Ia级证据：来自随机对照的荟萃分析文献；Ib级证据：至少来自1个随机对照研究；IIa级证据：至少来自1个设

3、计严谨的菲随机对照研究；Ⅱb级证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；III级证据：至少来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告；IV级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持(有随机对照研究支持，如I级的证据)；B级：有限的或不连贯的文献的支持(缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据)；C级：主要DOI：10．3760／cma．J．issn，1007—9408．2015．08．001通信作者：段涛，200040上海，同济大学附属第一妇婴保健院，Email：tduan@

4、yahoo．corn·临床指南·根据专家共识(如Ⅳ级证据)；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有0j3题。随着新的循证医

5、学证据出现，本指南将不断完善和更新。一、双胎绒毛膜性的判断问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性?【专家观点或推荐】(1)妊娠早、中期(妊娠6～t4周)超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像(推荐等级B)。(2)如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心(推荐等级E)。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双

6、卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征(twin—twintransfusionsyndrome，TTTS)、双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，万方数据·562·史堡垦主匿堂苤查!!!!生!旦箜!!鲞箜!塑g!也!￡!巫!型丛!!：垒韭：!!!!：塑!：!!：塑!：!且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3．6倍M]，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9．18倍【71(证据等

7、级Ⅱa)。在妊娠6-9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性[81。妊娠10～14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”(或“入”征)[9-II]。妊娠中期“双胎峰”或“T”征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为2个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜双胎；如2个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理(证据

8、等级IIa