诊断治疗与思维修

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1、诊断治疗与思维在临床工作中诊治疾病，首先要正确诊断疾病。如果诊断正确，那么治疗的方法也就比较一致，只是某些药物的选择上有所区别。而诊断一旦不正确或误诊、漏诊，则可导致病人的病情加重或死亡，那么就会造成医疗纠纷。一、门诊与病房的区别●门诊大夫必须重视疾病症状的筛选，鉴别诊断。●病房医生在门诊医生已经诊断疾病的基础上，重视这个病的诊断正确性及如何进行治疗。二、年龄与性别●年龄除对疾病的发生、预后判断有关外，还对诊疗、医疗纠纷等都很有关系。例：冠心病●冠脉狭窄是诊断冠心病的金指标。三、在治疗中要注意部分细节例：低血糖昏迷●在抢救低血糖昏迷病人时给予高糖后还必须持续静脉点滴葡萄糖以补充糖库

2、的储备并鼓励病人进食。●补钾治疗亦是同样道理。例：低血钾例：腹泻●在腹泻的治疗中，除给予补液、补充电解质、维持酸碱平衡外，还应该注意禁食问题。例：咳嗽●治疗支气管炎症时应加用支气管扩张剂（氨茶碱）等。例：糖尿病人的胃瘫●这种胃瘫是糖尿病人的一种神经障碍，那就可以选择甲钴胺进行治疗。例：关于房颤的治疗●根据具体情况分为以下几种：1.需要立即纠正者；2.不宜复律，但要减慢心率者；3.复律后需要用药物来维持窦性心律。●房颤是由于心肌缺血所致，则应该用血管扩张药物+抗心律失常药物。●房颤是由于心房压力大所致，则应该用纠正心衰的药物+抗心律失常药物。四、治疗疾病应以病理生理为导向。1.治疗药

3、物的选择1.1例：遇高钾病人●应先输碳酸氢钠——起直接作用（离子对抗快）●后用胰岛素——慢作用。●用钙剂（心衰用洋地黄者忌用）；●促进排钾（速尿、透析）等；●减少钾的来源。1.2例胸痛●胸痛是冠心病人常见的症状，但并不是冠心病人特有。冠心病人的心绞痛也要具体情况具体对待。●有的病人上三楼即感胸闷胸痛，而在平时无此感觉，说明冠脉内有固定斑块——用倍它乐克减慢心率。●有的病人在平时走路、稍一活动即感到胸痛，则说明冠状动脉有痉挛——用钙离子拮抗剂。1.3例代谢综合征血压、血脂及血糖的综合异常构成了代偿综合征，其中血脂紊乱主要为高密度脂蛋白胆固醇的降低及甘油三脂升高。血糖紊乱表现为糖耐量降

4、低或糖尿病血压异常体现在血压＞140/90mmHg（＞130/80mmHg）例：硝酸甘油输注后的低血压●病人须平卧，双下肢抬高。2.正确对待药物副作用3.服用药物的时间性●硝苯地平（拜新同）控释片是药物24小时持续释放到血液内，在血中维持有效浓度，从而控制血压，故不可嚼烂吃。●硝苯地平片可嚼烂吃，可以在短时间内吸收入血，从而迅速降低血压。阿斯匹林肠溶片，是缓慢溶解吸收入血而维持血液中一定浓度的。许多药物一天三次口服，指的是白天的早中晚三次口服，这是不科学的。应提倡8小时用药来维持血液中有效药物浓度。冠心病人提倡晚上锻炼较好。糖尿病人应在饭后半小时锻炼。4、关于病人的锻炼问题。5、

5、关于病人的体位问题例：心肌梗塞后●平卧位能减轻心肌耗氧量。例：在作心肺复苏时●按压心脏必须采取头低位（去掉枕头)。●但当心肺复苏成功后，头部应抬高30°。例：心衰病人●必须半卧位●急性左心衰者应端坐位，双腿下垂。例：肺结核咯血●病人应卧向病灶侧。五、诊断治疗疾病必须不断学习，不断总结经验。医学模式已经从经验医学向循证医学转化什么是循证医学?通过系统收集，严格评价产生出临床医学的最佳证据，并将其和病人的意愿及选择有机整合到医学的传统技能和经验中，被应用于临床决策─产生了各种疾病的指南。（即各种指南是循证医学的产物）医生治病，一只脚在医院，另一只脚在法院。学医者不要怕辛苦，人命关天，必

6、须不断学习。例：心肺复苏术●2005年以前，胸外按压+人工呼吸（5︰1双人进行，15︰2单人进行）。●2005年胸外按压+人工呼吸（30︰2）。●2007年只作胸外按压，不需作人工呼吸。按压频率80次/分→100次/分例：诊断糖尿病的标准值●空腹血糖值从7.8mM下调至7.0mM。例：慢性肾炎病人的治疗●从高蛋白饮食→优质低蛋白饮食例：癫痫的药物治疗疗程●服药时间从3年增加至5年且根据脑电图情况逐渐减量至停药。从上面几个例子可以看出，诊断治疗疾病要不断学习，不断总结经验，否则在诊断及治疗上就会犯错误或造成漏诊、误诊。六、诊断治疗要个体化。1、每个患者都有不同的遗传背景，因此因人而异

7、地开展疾病的预防、诊断和治疗。例：患2型糖尿病危险较高的人●应该加强饮食管理和坚持运动。患结肠癌危险较高的人●在40岁后应常规接受肠镜筛查。某些基因型可能并不直接导致疾病的发生，但却能增加个体对某些疾病的易感性。2、对于症状不典型者，诊断应有合理依据。例：甲亢●淡漠型甲亢的诊断，需要有实验室检查结果的支持依据。3、不同的体质对疾病治疗的反应亦不同。例：感冒●有的不须吃药自然缓解；●有的须吃药症状才能好转；●还有的必须打针，才能治疗。所以同样的感冒，必须用不同的治疗方法