10刘开江-腹腔镜手术无瘤原则

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1、腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤技术的应用上海交通大学医学院附属仁济医院妇科肿瘤科刘开江无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性一、无瘤技术的定义1954年医学家Cole等首先提出了无瘤技术的概念。它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少戒防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。无瘤技术的目的：一是:防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散。二是:防止癌细胞的创面种植。无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵守的基本原则。二、无瘤技术的重要性在我国，许多肿瘤的5年生存率较低，其中原因之一就是没有严格执行肿瘤丏业规范。非肿瘤丏业医师的手术中无瘤意识的欠缺是其中原因之一。

2、手术操作过程中未注意无瘤技术导致癌细胞扩散，造成手术后的局部复发、种植戒转移。因此在肿瘤手术过程中建立无瘤观念及操作过程，是决定肿瘤根治手术成败的关键，它与无菌观念同等重要。三、无瘤技术的原则1、肿瘤手术的不可挤压原则。2、肿瘤的隔离原则。3、肿瘤的锐性解剖原则。4、减少肿瘤中扩散机会原则。5、减少癌细胞污染原则。6、肿瘤整块切除原则。腹腔镜手术同样需要遵守与开腹手术一样的无瘤原则。无瘤原则及技术在腹腔镜手术中的实施一、肿瘤手术的不可挤压原则——不要将肿瘤挤破。——不要挤压，以免肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散。恶性肿瘤手术强调，动作要轻柔，目的之一是

3、，不要挤压肿瘤。对于不能定性的卵巢囊肿，特别是囊实性肿块，选择腹腔镜手术时，一定要考虑有因挤压而导致破裂，使分期升高的可能…所以，在卵巢囊肿的手术时，尽量不要挤破肿瘤，甚至说要有意识的不要碰它…不要挤压肿瘤的原则，不仅仅体现在手术操作中，同样需要体现在其他手术的细微之处…比如，子宫颈癌手术前放置举宫器，不要使用螺旋举宫杆，将宫颈肿瘤挤压。二、肿瘤的隔离原则——将癌组织与正常分开，减少种植对于不能定性的囊性卵巢肿瘤，尤其是囊内有乳头状结构不要破入腹腔。同样，实性卵巢肿瘤,在不能明确良恶性时，应该放入袋中旋切取出，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤，即使在腹

4、腔镜下也难以区别。其实，肿瘤的隔离原则还应该体现在许多方面。恶性肿瘤清扫下来完整的淋巴结，应该放入标本袋中，尤其是当淋巴结肿大。高度怀疑有转移的淋巴结，更要强调肿瘤隔离原则。所以，从恶性肿瘤的隔离原则，反对直接从Troace取怀疑恶性的组织、淋巴结，一旦取了要及时冲洗。临床上见到穿刺孔的种植，孰之过？是你违反了无瘤技术的操作，还是腹腔镜技术的本身？吴令英教授提供三、肿瘤的锐性解剖原则——恶性肿瘤手术相对较大，风险较高，避免钝性撕扯，可以减少出血，减少损伤恶性肿瘤手术时，强调锐性解剖。比如在各种间隙、层次的处理以及淋巴结清扫时，做到提而不撕…拨而不断

5、…要求锐性解剖下进行手术，不仅仅是为手术画面的干净，也是恶性肿瘤手术无瘤原则要求手术安全的需要。由于腹腔镜手术方式的特殊性，使得腹腔镜手术更强调，按照解剖、间隙做手术。注重解剖的概念——更多的是为了避免脏器的损伤，避免大血管的损伤，提高手术安全。注重间隙的理念——更多的是为了减少手术创面的出血，减少渗血，使手术视野干净。间隙的概念是指——不同的器官，从胚胎发育起，逐渐靠近，但是不融合…四、减少肿瘤中扩散机会原则——手术中接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用。——重视恶性肿瘤手术的冲洗。开腹手术中，要求肿瘤切除后以及手术结束前，均应该大量蒸馏水冲洗，但在腹腔镜

6、手术时，冲洗总是做的不够。其实，腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，因为它依赖能量设备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化。所以更应该充分冲洗。冲洗液的选择和冲洗的重要性1、43℃的蒸馏水。低渗液，破坏肿瘤细胞膜的完整性。2、洗必泰冲洗液。吸附细胞质，使细胞浆成分外渗，抑制细胞多种酶的活性。3、碘伏溶液冲洗。可以预防腹腔感染幵防止细胞种植。4、抗癌药物溶液。在生理盐水戒蒸馏水中加入配制的5-FU。肿瘤离体和手术结束时，充分冲洗是无瘤技术的体现。五、减少癌细胞污染原则——避免癌细胞脱落，种植在手术创面——在癌周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。子宫颈

7、癌，局部肿瘤较大，尤其是菜花样肿瘤，应该在切开阴道前壁后，从阴道将子宫翻出，把肿瘤压在阴道。避免肿瘤污染腹腔。广泛子宫颈切除术中，横切宫颈峡部时，要将阴道缝合。子宫内膜手术时首先要时刻注意，不要将举宫器放穿，从无瘤原则角度看，放穿举宫器也应该看成是一个小事故。手术开始前，闭合双侧输卵管。另外，标本取出时，也要强调完整性，即便是合并肌腺症，肌瘤等子宫明显增大时，尽量不要切透宫腔。现代外科手术，强调精准解剖，强调手术中减少出血，特别是腹腔镜手术要求视野干净，不仅仅是为了手术安全性。减少肿瘤手术的出血，其实也是符合——减少癌细胞污染原则（血液污染）六、肿瘤整

8、块切除原则——将癌灶及癌灶周围的亚临床