血液透析合并脑血管意外

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1、血液透析合并脑血管意外陕西省中医医院于小勇发病率维持性血液透析治疗的人群中约50%的死亡患者是由心血管事件所致，脑血管事件导致的死亡仅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美国每1000例行维持性血液透析治疗的人群中因脑血管事件死亡的人数约为13例。2006年美国肾脏病资料登录系统(USRDS)发病率美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4%的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管意外可使死亡风险升21%。与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性脑卒中的风险均增加4～10倍。Seliger等,

2、USRDS数据库和美国医院出院调查的数据高危因素高血压：尤其脉压差大、收缩压高凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高血管硬化及钙化脑血管畸形脑梗死后出血动脉瘤脑肿瘤出血淀粉样变血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积干体重设置不合理贫血高龄吸毒原发病：多囊肾、糖尿病透析方式：高渗透析维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J].中国现代医学杂志.15(13):2029～2034.共24例37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者

3、因脑出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者81.8%9%9%董德奎血压情况董德奎透析前（mmHg）透析后（mmHg）收缩压舒张压收缩压舒张压11501001501102130901501003130100170100414010014010051301001601006160100160100最后透析14010014090平均14098.57143152.8571100透析间期平均血压146.428699.28571董德奎血色素及血小板变化董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP变化维持

4、性血液透析患者并发脑出血的死亡率梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J].中国现代医学杂志.15(13):2029～2034.维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归研究对象：1997～2006年于复旦大学附属中山医院血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临床症状和脑部CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外而住院治疗的患者共25例(脑血管意外组)，其中脑梗死12例(脑梗死亚组)，脑出血13例(脑实质出血1O例，蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组)。研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血

5、压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。临床表现多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主要表现。严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、双侧瞳孔不等大。头颅CT头颅CT诊断临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。脑CT检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(I级证据，A级推荐)。多田氏公式：出血量(m1)=0．5×最大面积长轴(cm)×面积短轴(cm)×层面数。对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情相对稳定，

6、血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑CT未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查(V级证据，C级推荐)。中国脑出血诊疗指南2004处理正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。保持呼吸道通畅降血压降颅压、脱水止血降低头部温度控制感染预防抽搐发作维持水电解质及酸碱平衡预防和治疗应激性溃疡短时、高频无肝素透析无肝素CRRT腹膜透析决定患者预后的危险因素出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好；意识障碍程度；出血后的继发

7、性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)；基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无活动性脑出血；脑水肿的程度和影响范围；有无水电解质紊乱。预防积极控制高血压；个体化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝调节血脂代谢：合理应用他汀类药物调节钙磷代谢：预防转移性钙化充分透析：KT/V=1.2，加强中大分子的清除积极纠正贫血：合理应用铁剂及EPO按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、CRP、PTH、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规