《保险案例分析》课件

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1、案例分析倒底赔不赔2012年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于

2、法院。在寿险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议　　原告(受益人)对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。　　被告(保险公司)认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别

3、注明，病史来源较可靠;另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。上述案例的焦点集中在，住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史，从法律证据的角度而言，是否具有证明力，能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据?法院认为，根据医院病史资料记载，谢某是酒后摔伤头部入院，也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记

4、录，虽然并非谢某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请本院调查取得的，取得程序合法，在原告没有其他证据推翻该证据的情况下，本院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任，而原告没有反驳证据推翻该病历资料，原告应就此承担举证不能的法律后果。据此，被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据，原告要求被告支付保险金无理，本院不予支持。保险合同是否

5、失效陈某于2006年5月19日就其所有的东风大货车向某财险支公司投保车辆损失保额20万元，第三者责任保险赔偿限额50万元，附加车上人员责任保险。2007年5月4日，其聘用的驾驶员张某驾驶车辆左转弯时，与许某驾驶的车辆发生碰撞，造成该车乘客宋某受伤，经医院诊治，花去医疗费、误工费、伙食补助费、护理费、交通费等共计16475元。      事故发生后，陈某及时向某财险支公司报案。事故经绍兴市交警部门责任认定，陈某聘用的驾驶员张某负事故的主要责任，驾驶员许某负次要责任。      被保险人陈某于2012年4月18日

6、到某财险支公司索赔，某财险支公司于当天做好该案件的理算、复核和审批工作。但被保险人陈某一直未领取保险赔款，至2013年2月23日才再次向某财险支公司索要赔款。某财险支公司在接到陈某的领取赔款申请后，产生了意见分歧。一种观点认为，陈某于2007年5月4日提起索赔，但一直到2012年4月18日才要求领取赔款，已过了两年的索赔时效规定，不予赔付；另一种观点则认为，由于保险公司与投保人签订的《机动车辆保险条款》(99版)中约定，“被保险人自保险车辆修复或交通事故处理结案之日起三个月内不提交本条款第十条规定的各种必要单证，

7、或保险人书面通知被保险人领取保险赔偿之日起一年内不领取应得的赔偿，即作为自愿放弃权益。”而本案中保险公司未尽条款约定的“书面通知”义务，故不能作为被保险人自愿放弃权益处理，陈某的申请仍然有效，应该予以赔付。根据《保险法》第26条规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者是受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。”      本案中，被保险人虽然在索赔有效期内提出过索赔，但时隔近四年才要求保险公司支付赔款，很显然，被保险人要求支付保险金的权利因为索赔时效的规定

8、而视为自动放弃。同时，根据《保险法》第23条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内履行赔偿或者给付保险金义务。”这就明确了被保险人向保险人提交索赔单证，是被保险人的索赔请求，它仅是被保险人要求赔偿保险金的一个必要的手续和过程，其最终的标准应是保险