β阻滞剂在冠心病及心衰中的应用

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1、β阻滞剂在冠心病及心衰中的应用中国医科大学附属一院贾大林β-阻断剂的临床应用一、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、心力衰竭三、高血压四、心律失常五、心脏猝死的预防六、其他:二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、妊娠期间的抗心律失常治疗讨论内容阻滞剂作用机理稳定性心绞痛不稳定性心绞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二级预防死亡率再梗塞慢性心力衰竭β-B作用机理降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜－心内膜分流改善心肌能量代谢阻断b1，脂肪分解，游离脂肪酸减少心律

2、失常，氧耗降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)抗心律失常作用,降低室颤发生其它：微血管损伤，溶酶体膜稳定血小板聚集作用机理(续)讨论内容阻滞剂作用机理稳定性心绞痛不稳定性心绞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二级预防死亡率再梗塞慢性心力衰竭COURAGEClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveGuideline-DrivenDrugEvaluationWilliamE.Boden,M.D.,eta

3、l.NEnglJMed2007;356:1503-16.理想药物治疗方案联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病COURAGE结论WilliamE.Boden,M.D.,etal.NEnglJMed2007;356:1503-16.作为稳定性冠心病的初始治疗，在理想药物治疗的基础上进行PCI，不能降低死亡、心梗或其他重要心血管事件（Asaninitialmanagementstrategyinpatientswithstablecoronaryarterydisease,PCIdidnotreducetheriskofdeath,myocard

4、ialinfarction,orothermajorcardiovasculareventswhenaddedtooptimalmedicaltherapy.）我们的目标是改善CAD病人的健康在过去数年里尝试发展更好的药物，特别是抗血小板制剂、抗凝药物、他汀、ACEI，以及PCI实际效果有很大的改观，但阻滞剂仍然是冠心病和心衰的基本的治疗CAD的处理:ACC/AHA/ACP慢性稳定性心绞痛2002/2004冠心病治疗药物：①降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滞剂、他汀②缓解症状：β阻滞剂/硝酸酯>钙拮抗剂（使用β阻滞剂/硝酸酯

5、仍有症状的患者，可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用）抗心绞痛药物选择顺序：β>钙拮抗剂>硝酸盐ESC共识–阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病有心肌梗死史改善存活率IA减少再梗IA预防/控制缺血IA无心肌梗死史改善存活率IC减少心梗IB预防/控制缺血IA比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）有临床意义的结论康忻(n=133)缓释硝苯吡啶组(n=135)P缺血发作次数-60%-29%P<0.000148小时总缺血时间-68%-28%P<0.0001总缺血负荷-70%-40%P<0.003晨间高峰缺血发作次数-68%-20%P<0.0001康忻显

6、著降低心肌缺血总负荷/晨间缺血高峰康忻对预后具有显著影响比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）Follow-Up有临床意义的结论康忻缓释硝苯吡啶352515022.1％33.1％VonArnimThetal.JACC1995;5:335-371事件发生率（%）临床常用治疗心绞痛药物-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物A硝酸酯类B钙拮抗剂C-阻滞剂A+B以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据A+BC欧美稳定性心绞痛指南抗心肌缺血药物选择顺序1、β受体阻滞剂2、CCB（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）3、硝酸

7、酯（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）中国应用抗心绞痛药物的现状1、硝酸酯类2、β阻滞剂（可能对于醣脂代谢影响、负性肌力和负性频率作用的顾虑，对于指南和β阻滞剂循证证据认识不够）3、CCBβ阻滞剂剂量达标的标志静息心率：50～60次/分钟心率未达标：1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量2、患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物心率达标：1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗2、症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物讨论内容阻滞剂作用机理稳定性心绞痛不稳定性心绞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二级预防死亡率再

8、梗塞慢性心力衰竭ACC/AHA指南：UAP和NSTEMI药物治疗的Ⅰ类建议（2002年修订版）抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者）抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素β受体阻滞剂：及早使用（