β-受体阻滞剂在心衰患者中的应用-徐予

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1、β-受体阻滞剂在心衰患者中的应用病例报告河南省人民医院心内科徐予病例一患者陈××，男，60岁主诉：胸痛3天，端坐呼吸2天现病史：3天前无明显诱因突然出现胸骨后持续闷痛，伴出汗，面色苍白。次日晨即发病8小时后到当地县医院就诊病例一当地12导ECG示：窦性心律，II、III、AVFST段抬高；查CK-MB升高，诊断为冠心病急性下壁心肌梗死。予以抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等药物治疗，但未溶栓及急诊PCI，用药后上述症状仍未缓解，并逐渐出现咳嗽、痰带血丝，不能平卧，端坐呼吸。病例一在当地医院住院2天，症状逐渐加重,转入我院，急诊查cTNT、CK-MB、Cr、WBC均明显增高,18导心

2、电图，血糖30.53mmol/l。既往史：2型DM病史8年，吸烟史30年，平均10支/天。病例一入院查体：T36.4℃P115次/分R42次/分Bp125/90mmHg端坐体位，面色苍白，大汗，口唇紫绀。呼吸急促，双肺满布干湿性罗音。心率115次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝区叩击痛（+）。入院时心电图：窦性心动过速合并Ⅱ0Ⅰ型房室阻滞，II、III、avF、V7-9ST段抬高病例一BNP1470pg/ml。D-二聚体1.5mg/l。(0.1-0.3mg/L)LDH2250u/L。(109-245U/L)CK528U/L(10-190U/L)病例一初步诊断：1.冠心病

3、急性下壁、后壁心梗心律失常窦性心动过速合并Ⅱ0Ⅰ型房室阻滞急性左心衰（Killip分级Ⅲ级）2.2型糖尿病病例一诊疗过程：1.原发病治疗：强化抗血小板、抗凝、抗动脉粥样硬化、扩冠药物；2.急性左心衰治疗：利尿、强心、扩血管药物；3.动态观察ECG、心肌酶谱及BNP变化；4.监测生命体征，血氧饱和度，维持水、电解质及酸碱平衡。病例一入院后用药拜阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素,硝酸异山梨酯地高辛、速尿静注、西地兰静注，硝酸甘油泵入诺和灵30R16uiHbid餐前；优铋林3uiHtid餐前2008.12.22.给予维尔亚4mg,qd.po2008.12.25出现室早室性心动过速，给予胺碘

4、酮静脉输注48h，速尿100-200mgiv/d,西地兰，硝酸甘油泵入维持病情相对稳定。肺部啰音减少.2008.12.31加用比索洛尔1.25mg,qd.po2009.01.04行冠造术：右冠远端血栓，近端斑块↓前降支中远端80-90%狭窄,回旋支OM开口处90%狭窄↓↓病例一2009.01.08无明显诱因突然出现胸闷、呼吸困难，大汗，四肢湿冷，BP86/61mmHg，心率90次/分，双肺中下部湿罗音，心电监护示:频发室早，继之短阵室速.立即给予多巴胺40mgivdrip;继之NS50ml+多巴胺100mg泵入6ml/h；欣维宁100ml10ml/h×30h泵入，血压正常后给予硝

5、酸甘油25mg泵入，10ml/h.托拉塞米60mg,iv，西地兰0.2mg,iv,约30分钟后，症状明显缓解，肺部罗音减少，室速消失，偶发室早。心肌酶谱，电解质正常。停用比索洛尔，继续原治疗病情未反复病例一2009.01.21行自体骨髓干细胞移植术2009.01．24出院出院后恢复良好病例一体会2009.01.01行ECT检查:左室后间壁、下后壁、后侧壁大面积心肌梗死，周边部呈缺血改变2007中国心衰指南指出：与β受体阻滞剂有关的心衰加重，可酌情暂时减量或停止使用。本例病人停用β受体阻滞剂后病情稳定。体会：当急性心肌梗死面积大于40%时，可能出现心源性休克，此病人心梗面积将近50

6、%，病情稳定时间较短，尽管加用β受体阻滞剂剂量很小，仍出现了急性左心衰症状，提示当无功能心肌面积较大时，应用β受体阻滞剂应慎重。病例一体会病例二发作性胸闷、胸痛12年，加重伴呼吸困难8天12年前无明显诱因突发胸闷、胸痛，至当地医院诊断为“冠心病”，给予相应治疗后好转出院5年前上述症状于活动后再发，给予“速效救心丸”或休息后可缓解，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿等症状。8天前因感冒咳嗽、咳脓痰，上述症状加重于2008.8.20入院主诉现病史患者，王某，男，71岁病例二T36.6℃P80次/分R20次/分Bp120/80mmHg双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿罗音，以右肺为著

7、。心界向左扩大，心率80次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及SM2/6级,吹风样。双下肢水肿。入院查体辅助检查：ECG：窦性心律，陈旧性下壁心梗。心肌酶示正常，cTNT正常。BNP：1210pg/ml。心脏彩超：LVEDD74mm，EF35%,双侧胸腔积液。X线：双侧胸腔积液，心影增大病例二病例二1.冠心病陈旧性下壁心梗缺血性心肌病心力衰竭心功能IV级2.肺部感染初步诊断病例二入院后给予单硝酸异山梨酯片（欣康）20mgbid；地高辛0.125mgqd；呋塞米（速尿）40mgbid