脑卒中患者的.护理

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1、脑卒中患者的护理主要内容脑卒中患者的护理评估常规护理用药护理饮食护理压疮的预防及护理良肢位的摆放脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）肌力的分级吞咽障碍及吞咽功能评定方法脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用基本资料：职业、民族、婚姻、文化程度、诊断、入院方式、过敏史等。基础评估：生命体征、意识、语言沟通、视力、听力。脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用自理能力评估（ＡＤＬ）：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。1.总分>60分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日常活动，需要部分帮助。2.41-60分，有中度功能障

2、碍，需要极大的帮助完成日常生活活动。3.≤40分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需要人服侍。脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法1.数字式：0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-100无痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛2.面部表情测试法脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用跌倒/坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、年龄≥65岁、吸毒/酗酒、视觉、听觉减退、排泄异常。存在以上任意一项、提示有风险需进一步按《住院病人跌倒坠床评估及护理措施计划表》评估。脑卒中患

3、者的护理评估压疮危险评估表的使用（Braden评分表）压疮危险因素筛查：感觉：完全受损1分、大部分受损2分、轻微受损3分、无受损4分。皮肤湿度：持续潮湿1分、经常潮湿2分、偶尔潮湿3分、干燥4分。活动情况：卧床1分、坐轮椅2分、偶尔行走3分、经常行走4分。活动能力：完全不自主1分、非常受限2分、轻微受限3分、无受限4分。脑卒中患者的护理评估压疮危险评估表的使用压疮危险因素筛查：营养：十分缺乏1分、可能不足2分、充足3分、非常好4分。摩擦力/剪切力：有问题1分、潜在问题2分、无明显问题3分。危险13-16分；高度危险10-12分；非常危险≤9分。外带压疮、科内压疮或评分≤9

4、者均需上报护理部。脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）临床表现评分睁眼自己睁眼4大声提问时睁眼3疼痛刺激时睁眼2疼痛刺激时不睁眼1脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）临床表现评分言语反应能正确会话5言语错乱，定向障碍4言语能被理解，但无意义3能发声，但不能被理解2不发声1脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）临床表现评分运动反应能执行简单命令6疼痛刺激时能拨开医生的手5捏痛时能抽出被捏的肢体4疼痛刺痛时呈去皮质强直3疼痛刺痛时呈去大脑强直2毫无反应1脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）1.最高分15分，最低分3分，分数越低病情越严重。

5、通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。2.GCS有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气管切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。3.单项评分不同的病人，总分可能相等，但不意味着意识障碍程度相同。脑卒中患者的护理评估肌力的分级分级描述0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，不能作任何自由运动】1级肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动，不能抬起。】脑卒中患者的护理评估肌力的分级标准分级描述3级能抵抗重力离开床面，但不能对抗阻力。4级能对抗较大的阻力，但比正

6、常者弱。5级正常肌力脑卒中患者的护理评估吞咽障碍的概念：由多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称为吞咽困难。脑卒中患者的护理评估吞咽功能评定方法1.视频荧光造影（VFC）2.吞唾液测试3.洼田饮水试验4.摄食-吞咽过程评定脑卒中患者的护理评估吞咽障碍及吞咽功能评定方法洼田饮水试验的必要性脱水脑卒中常见吞咽困难营养不良并发症肺部感染窒息、死亡脑卒中患者的护理评估洼田饮水试验的作用确定患者吞咽功能障碍的程度。给予患者相应的护理干预，避免不必要的留置胃管。及早给予患者留置胃管，减少肺部感染的发生率。脑卒中患者的护理评估检查方法患者端坐，喝下30毫升温水，观察所需时间和呛咳情况。

7、脑卒中患者的护理评估洼田饮水试验1级能顺利地1次将水咽下。2级分2次以上，能不呛咳地咽下。3级能1次咽下，但有呛咳。4级分2次以上咽下，但有呛咳。5级频繁呛咳，不能全部咽下。脑卒中患者的护理评估评定:正常:1级，5秒之内。可疑:1级，5秒以上或2级。异常:3—5级。脑卒中患者的常规护理休息：急性期以卧床休息为主。枕头不宜太高（15-20。），以免影响头部血供。仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。脑出血急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30。蛛网膜下腔出血绝对卧床休息4-6周。病室环境安静，减少探视，操作集中进行，