stemi溶栓治疗现状及进展-许锋

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1、STEMI溶栓治疗现状及进展卫生部北京医院许锋2010.5.22内容提要国际、国内STEMI血管再通治疗现状溶栓与PCI溶栓剂分类及优缺点目前国内外指南推荐意见急性心肌梗死死亡率演变时代治疗死亡率<20世纪60年代药物25%20世纪60-80年代CCU15%20世纪80年代后溶栓8%20世纪90年代PPCI4%直接PCI能替代溶栓治疗？国外现状美国仅有60%的医院能做到24/7全天候PPCI(2008)仅有50%的病人达到了再灌注治疗标准要求的门-针时间<30分钟，81%门-球时间<90分钟(2009)约30%S

2、TEMI病人即使无禁忌症，也未得到再灌注治疗国际上多项注册研究显示,近40%的STEMI患者接受溶栓2006年31省市抽样调查68%的冠心病患者就诊于二级医院，其中33.3%医院拥有血管造影设备总再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓剂2006年31省市抽样调查症状到就诊时间中位数为240min27．6%和37.0%达到时间标准进行溶栓治疗和PPCI治疗原因：大众健康知识教育不足；急救系统不完善、缺乏统一调度和协调；医护人员及医院各部门间的协调配合欠缺。结论：在我国目前阶段，溶栓治疗仍是S

3、TEMI的主要治疗手段之一STEMI溶栓与PCI比较溶栓治疗快速易行适应症窄：1/3再通率低:50%再梗率高出血多:2-3%脑卒中PCI治疗相对延迟技术、设备要求高适应症相对宽再通率高：>95%再梗率低出血少:<1%脑卒中二种治疗方法的心梗死亡率无差别!!!能否先溶栓再做PCI？院前溶栓如何？CAPTIM研究第一组：症状出现2小时内病人予以院前溶栓治疗，如溶栓失败，行补救性PCI此组最后有26%病人接受补救性PCI，70%的病人在30天内也接受了选择性PCI治疗第二组：直接PCI30天死亡率第一组有低于第二组的趋

4、势，但P值=0.06TRANSFER-AMI研究(<12hSTEMI)30天临床结果标准溶栓易化PCIP复合终点17.2%11.0%0.004死亡3.4%4.5%0.39再梗5.7%3.4%0.06再发缺血事件2.1%0.2%0.003慢性心衰5.6%3.0%0.04心源性休克3.1%4.5%0.23标准溶栓组+补救性+择期PCI：88.7%行导管检查(中位数32.5小时)易化PCI组：98.5%行导管检查(中位数2.8小时)6个月随访结果：死亡和再梗率二组相同易化PCI组小出血增多(13%：9%);中等或大出

5、血二组相同早期研究显示易化PCI无优势的原因多使用第一代溶栓剂，起效慢，再通率不高出血风险增加(溶栓剂、溶栓与PCI间隔短)辅助抗栓治疗不够PCI技术、材料对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年溶栓治疗时间如能做到院前溶栓最好，这需要救护车上有良好的医疗急救系统，专业人员做出准确的诊断。对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年溶栓治疗时间发病在<3小时内的患者如无禁忌症，溶栓治疗与PPCI效果相当，可采用简便的溶栓治疗对3-12小时内STEMI患者，如不能在90min中内进行PPCI，建议立即行溶栓

6、治疗，再转运至可行PCI的医院行冠脉造影，根据情况决定是否行PCI治疗对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年溶栓治疗时间建议溶栓治疗与PCI治疗间隔在3-24小时之间，以减少出血并发症对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年对于再梗死的患者，如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗,溶栓后再进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗ACC/AHA指南建议症状出现12-24小时溶栓建议：症状持续存在2个相邻的导联持续性ST抬高新出现的LBBB真后壁心梗对STEMI溶栓治疗

7、的改进意见或共识2009年溶栓药物第三代人工合成的特异性纤溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分钟内完成给药过程，迅速简便，便于院前溶栓治疗，其90分钟TIMI3级血流的再通率均能达到60%以上。出血并发症减少。不同溶栓药物特征的比较溶栓药物荷剂量90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位72未知链激酶150万单位5032阿替普酶100mg7554瑞替普酶10MU2次8360替奈普酶a30～50mg7563葡激酶10-20mg6262a：体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂

8、量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg溶栓后PCI的适应证临床判断溶栓失败或不确定缺血复发或再闭塞血流动力学不稳定的室性心律失常心源性休克存在大量缺血的心肌严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ)溶栓的辅助治疗抗血小板治疗：阿司匹林：只要不对其过敏，立即嚼服300mg，此后应当长期服用75～160mg/d。过敏者，应用噻吩吡啶类药物替代。ADP受体