stemi的诊治流程及溶栓治疗

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1、STEMI的诊治流程及溶栓治疗韩雪英苏州市相城人民医院一、心肌梗死分型1型：自发性心肌梗死2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R

2、和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2．血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后3～4h开始升高

3、，11～24h达到峰值，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。鉴别诊断主动脉夹层急性心包炎急性肺动脉栓塞、气胸消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI

4、的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI

5、风险分层提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗

6、接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触）后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院

7、实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。急性胸痛呼叫120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI,发病小于12小时PCI医院直接PCI非PCI医院评估120min内可转至PCI医院静脉溶栓评估溶栓成功3-24h转院行冠脉造影检查尽早转运至PCI医院挽救性PCI是否是否四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、

8、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗