护理查房09-01

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1、护理查房弋矶山医院脑外科王燕吴红梅1234病情简介相关专科知识治疗要点护理诊断及措施病情简介ICU1汪传斌547317入院时间：2009年1月16日6：20pm入院诊断：重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、顶骨开放性骨折，颈3-5骨折专科情况：高处不慎坠落致伤头部5小时余入院，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧5㎜，右侧2㎜，光反应（－），头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅CT示：左颞顶硬膜外血肿。颈椎CT示：颈3-5骨折。手术史：1月16日7pm行“开颅血肿清除术+气管切开术”引流管：头皮下引流管一根，1月18日9am拔除。用药史：美士林/锋泰灵/左克/万古

2、霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。生命体征：T：波动于36℃~39℃，夜间发热较多。P：45次/分~90次/分，（使用舒喘灵）BP：100/60左右（多巴胺及间羟胺维持）R：呼吸机辅助呼吸10次/分，自主呼吸微弱四肢肌力：1月16日四肢肌力均为零。现在左上肢肌力为II级，其余肢体肌力为零级。营养情况：能全力鼻饲Bid,1瓶/次。流质饮食鼻饲Prn。辅助检查：血气分析Qd，痰培养+药敏，急诊八项，血液生化检查，大便常规及隐血实验等。相关专科知识骨科脑外科呼吸机专科知识脑外科—硬膜外血肿神经系统体征硬膜外血肿：位于颅骨内板与硬

3、脑膜外之间的血肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多。颅内压增高意识障碍头疼，呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing’s1）清醒昏迷2）昏迷清醒再昏迷3）昏迷进行性加重引起相应的神经系统体征骨科—创伤性高位截瘫脊髓损伤：指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。脊髓损伤平面定位：脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3.脊髓损伤常见功能异常：脊髓再损伤、呼吸功能障碍、排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。呼吸机治疗同步间歇指令通气（SIMV）：

4、指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、I/E等）给予患者指令性呼吸。高压报警：多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。低压报警：患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。治疗要点对症治疗：予以脱水剂，抗生素，止血剂，保护胃黏膜及针对不同症状给予治疗治疗支持治疗：予以能量合剂经静脉输入，同时给予胃肠内营养护理诊断及护理措施P1：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关P2：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关P3：有窒息的可能：与痰液

5、排除不畅有关P4：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态P5：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关P6：尿失禁：与颈椎C3-C5骨折,重度颅脑损伤有关护理诊断P7：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关P8：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关P9：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P10：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关P11：潜在并发症：废用综合征—与颈髓损伤有关P12：营养失调：低于机体需要量P13：电解质紊乱：低钠P14：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关护理措施专科护理基础护理呼吸道管理环境消化道管理泌尿系管理用药监护体位护理Text

6、营养支持高热护理中枢神经系统监护基础护理—环境保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持18℃~22℃，湿度维持在50%~70%）。严格控制探视人员，减少人员流动。病室空气消毒Bid,并定时进行空气监测并使其符合标准。医务人员手的清洁与消毒。基础护理—体位护理严格床边交接班Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥增加营养，增加皮肤抵抗力基础护理—高热护理Q4h测量体温，评估高热程度，如超过38.5℃，物理降温并记录经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水出汗多时及时更换衣被，保持床

7、单位清洁、干燥口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏经静脉补充能量基础护理—营养支持胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况口腔护理Bid专科护理—中枢神经系统监护监护内容中枢神经系统监护脑脊液漏监护引流管监护低温治疗监护生命体征，意识，瞳孔脑疝的监护肢体运动的监护专科护理—呼吸道管理呼吸道管理生命体征，意识，血气分析，皮肤黏膜，液体出入量的监测呼吸机参数及功能的监测吸入气体的加温和湿化呼吸治疗，气囊充气、放气吸痰，气管切开护理

8、防止意外专科护理—消化道管理消化道管理营养支持定期进行大便隐血实验