消化道粘膜损伤与修复

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1、消化道黏膜损伤与修复一、胃黏膜防御机制¡胃黏膜在生理状态下能经受胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，是由于胃黏膜的细胞保护作用。¡胃黏膜保护作用由多种因素介导，这些因素相互联系、相互作用，形成复杂的网络体系，并受全身和局部神经、体液及腔内物质的调节。¡黏膜防御的第一线是胃酸—杀菌作用。¡此外，主要有以下五个方面：¡①胃黏膜上皮细胞分泌的黏液/碳酸氢盐的保护作用：黏液内HCO3-可与返流的H+发生中和作用，从而减少H+向黏膜的弥散。¡②胃上皮细胞的紧密连接及上皮表面存在一层活性磷脂，可防止H+反渗，形成pH梯度；同时上皮的快速生长可更新受损细胞，维持胃黏膜的完整性。人的胃上皮细胞每分钟有50万个脱落，完全

2、更新需2～4天。¡③胃黏膜血流（MBF）可提供必需的氧和营养物质，并移去代谢产物和毒性物质，以增强细胞的抵抗力。¡④黏膜免疫细胞，定居在固有层的肥大细胞和巨噬细胞作为警戒细胞，可感受异体成份，释放一系列炎性介质和细胞因子，形成适当的炎性反应。¡⑤胃黏膜内源性细胞保护因子，如某些含有巯基（SH）的化合物通过对生成的自由基的清除作用，参与黏膜局部的防御机制二、急性胃黏膜损伤¡急性胃黏膜损伤（acutegastricmucosallesion,AGML）是指以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特征，且常致急性上消化道出血的疾病。又称急性糜烂性胃炎和出血性胃炎等，¡由某些药物和重症伤病应激状态下所引起的急性胃

3、黏膜病变，包括由黏膜糜烂至坏死的病理变化，统称应激性溃疡。（一）急性胃黏膜损伤发生机制¡急性胃黏膜病变的发病机理是由于各种应激作用于中枢神经系统和胃肠道。通过神经内分泌和消化系统的相互作用，使得维持胃、十二指肠黏膜完整的保护因子和攻击因子之间的平衡破坏，最终导致急性胃黏膜损伤。1.H+的逆扩散¡胃上皮细胞的紧密连接，特别是脂蛋白构成的细胞膜能防止H+反渗，称胃黏膜屏障。¡上皮表面具有一黏液层可防止胃蛋白酶反渗，并可中和H+，以减少反渗称胃黏液屏障，¡此“双屏障”使组织间质（pH7.4）与胃腔内容物（pH2.0）之间保持一个明显的H+浓度梯度。¡正常情况下，H+的逆扩散保持在正常生理限度内，

4、它取决于黏膜的屏障能力与足以维持代谢需要的血供。¡即充足的血流，血液中碳酸盐及碳酸酐酶系统可缓冲H+逆扩散。¡严重伤病时，黏液/碳酸氢盐分泌减少，且由于胃肠功能紊乱，胆汁反流，胆盐能洗涤黏液、脂解细胞膜并抑制黏液和碳酸氢盐分泌，从而使“双屏障”破坏，H+逆扩散即成为病理状态。胃黏膜屏障作用的影响因素¡①外源性因素：包括许多化合物如酒精、尿素、皮质类固醇、胆盐、洋地黄、依地酸、特别是阿司匹林等都促使H+逆扩散。¡阿司匹林在pH7时是水溶性，不能通过脂蛋白的细胞膜，而在pH2时是脂溶性，能通过并损伤细胞膜，促使H+逆扩散。¡水杨酸制剂及胆盐均能使H+迅速由胃腔进入胃黏膜内，破坏胃黏膜，导致应激

5、性溃疡。¡②内源性因素：缺血、缺氧。¡这些因素将减弱中和逆扩散的H+的能力。细胞缺氧致使三羧酸循环不完全，细胞膜通透性增加，H+逆扩散增加，并致组织水肿与间质出血，继之大量血液丧失与血浆渗入胃腔，进一步造成缺血、缺氧，形成恶性循环。¡逆扩散的H+促使组胺与5-羟色胺释放，直接刺激泌酸细胞分泌更多的酸，加重H+逆扩散，形成了另一个恶性循环。组胺能扩张胃黏膜毛细血管并增加其通透性，而产生黏膜水肿，进一步损伤黏膜屏障，使蛋白质与葡萄糖进入胃腔。随着黏膜损伤的加重，最终导致出血2.胃黏膜上皮细胞增殖减少，更新慢¡胃黏膜上皮细胞的脱落与更新保持平衡才能维持正常的胃黏膜屏障。¡上皮细胞脱落增加和/或更

6、新减少，则胃黏膜屏障遭到破坏。¡采用观察细胞核有丝分裂与测定胃液中DNA含量的方法，检测胃黏膜表面上皮细胞再生与脱落的数量，¡结果发现各种应激或给予肾上腺皮质激素、ACTH与尿毒症时，胃黏膜表面上皮细胞数减少。¡用3H-TdR掺入法测定了冷束缚应激大鼠胃黏膜有丝分裂的细胞数量，发现应激状态下胃黏膜细胞有丝分裂率及标记细胞数量均较正常组明显减少。上皮更新与对照组相比明显缓慢。¡失血性休克4小时后，胃泌酸腺黏膜DNA合成和有丝分裂活动减少。电镜发现，损伤处上皮细胞脱落丢失增加。¡上述这些变化，可使上皮细胞间的粘合处分裂，胃黏膜通透性增加，胃黏膜功能障碍，最终引致应激性溃疡。3.胃黏膜微循环障碍

7、¡胃黏膜正常微循环结构的完整，即微血管内皮细胞和血管基底膜的完整是维持正常血液供应的必要条件，只有血液供应充分，氧和营养物质的补给才有保障，细胞更新速度得¡以维持，黏膜的完整性得以保全。¡在应激状态下，交感神经与迷走神经可引起兴奋，前者导致黏膜血管收缩、痉挛，后者则使黏膜下动静脉短路开放，致使胃黏膜缺血、缺氧，致使黏膜细胞内酸性产物增多，由于酸中毒导致黏膜细胞内的溶酶体酶释放，破坏溶酶体，胃黏膜上皮细胞损伤并坏死，形成应