膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

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时间:2017-11-29

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1、膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点 –发作:快、慢、隐匿性 –部位:前、后、内侧、外侧、不定位 –持续时间:持续痛、间歇痛 –严重性(程度) –性质:钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素 –急性损伤:伤后是否能继续活动或负重,还是因疼痛不得不停止活动机械性症状 –交锁:半月板破裂、游离体 –爆裂声:韧带损伤 –弹响声:半月板破裂 –打软膝:不稳定(髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂)肿胀、积液 –急性(2小时内)、大量、张力大:韧带撕裂或关节内骨折

2、(血肿) –慢性(24~36小时)、轻中度:半月板损伤或韧带损伤 –活动后反复发生:半月板损伤损伤机制 –是否直接暴力? –足是否着地? –是否减速或急停或急转或快速侧移? –是否跳起再着地? –是否有扭转力? –是否有过伸力量?既往史 –既往损伤史或手术史 –过去膝痛的治疗史:药物、支具或理疗 –其他病史:痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 *红斑、水肿、瘀青、颜色改变 *肌肉萎缩(特别是股内侧肌) *压痛 –部位:髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁

3、、鹅足 –程度 –是否随关节活动改变 *活动度:过伸-0°-屈曲髌股关节检查–髌上囊:积液 –髌股关节轨迹 –摩擦音(感)、弹响 –股四头肌抗阻力试验 –髌股关节挤压试验 –Q角:>15°是髌骨半脱位的易感因素 –髌骨恐惧试验:疼痛和脱位感 –  髌骨关节面压痛交叉韧带前交叉韧带:前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验 –后交叉韧带:后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征(posteriorsagsign) 侧副韧带 内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位 外侧副韧带内翻应力试验0

4、°位屈曲30°位半月板–关节线压痛 –McMurraytest:弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位(前后位)2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°~50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立(负重)位–骨关节炎 *CT *MRIMRI实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限,提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR2、CRP3、关节穿刺,关节液检查包括:(细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体) *风湿病(相关检查)鉴别诊断病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要

5、因素髌骨半脱位PatellarSubluxation*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 *发作性的膝关节打软 *Q角增大(>15°) *髌骨恐惧试验(Patellarapprehensionsign)阳性 *轻度积液 *中、重度积液说明有关节内血肿,提示髌骨脱 位伴骨软骨骨折和出血髌骨半脱位PatellarSubluxation胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion*多见于十几岁的男孩(特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩) *疼痛局限于胫骨结节

6、*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重,跳跃、跨栏等运动加重病情 *胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 *抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 *没有关节积液 *X线摄片可阴性,或可见胫骨结节处钙化阴影,髌韧带增厚,胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变(须与撕脱骨折鉴别)Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 *但病变和压痛部位在髌骨下极 *X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影,钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动

7、员。 *偶尔,此症也可发生于髌骨上极髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*多见于骨骼成熟后,髌骨下极腱-骨交界部 *比较模糊的膝前痛 *下楼或跑步等活动后疼痛加重 *髌骨下极髌韧带压痛,但直腿抬高试验时压痛常常消失,说明病变部位位于髌韧带的深层,直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张,保护了深层纤维 *抗阻力伸膝活动时疼痛 *没有关节积液 *X线摄片阴性分裂(二分)髌骨BipartitePatella*常见于儿童,多双侧性 *一般认为是正常骨化的变异,可在十几岁时融合 *症状: –运动时疼痛或运动后

8、疼痛 –膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 –上下楼梯时疼痛 –行走时疼痛 –受冷时疼痛 –无症状 *体征: –分裂部扣击痛:可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛,无症状者阴性 –分裂骨片局部骨性隆起 –股四头肌萎缩 –髌骨摩擦音 –大多无关节积液、跛行和关节活动度受限   有时需与骨折鉴别分裂(二分

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