1膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

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1、膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤

2、–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照*红斑、水肿、瘀青、颜色改变*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）*压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变*活动度：过伸－0°－屈曲髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四

3、头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛交叉韧带前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位半月板–关节线压痛–McMurraytest：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股

4、骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎*CT*MRIMRI实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）*风湿病（相关检查）鉴别诊断病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位PatellarSubluxation*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女*发作性的膝关节打软*Q角增大（>15°）*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性*轻度积液*中、重度积液说

5、明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血髌骨半脱位PatellarSubluxation胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion*多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛*没有关节积液*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变

6、（须与撕脱骨折鉴别）Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部*比较模糊的膝前痛*下楼或跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，

7、保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没有关节积液*X线摄片阴性分裂（二分）髌骨BipartitePatella*常见于儿童，多双侧性*一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合*症状：–运动时疼痛或运动后疼痛–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛–上下楼梯时疼痛–行走时疼痛–受冷时疼痛–无症状*体征：–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性–分裂骨片局部骨性隆起–股四头肌萎缩–髌骨摩擦音–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限  有时需与骨折鉴别分裂（二分）髌骨股骨头骨骺滑脱SlippedCapitalFemoral

8、Epiph