膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)_[图片]

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1、膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)[图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位

2、、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照*红斑、水肿、瘀青、颜色改变*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）*压痛–部位：髌骨、髌韧带、

3、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变*活动度：过伸－0°－屈曲*髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛*交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧

4、带内翻应力试验0°位屈曲30°位*半月板–关节线压痛–McMurraytest：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎*CT*MRIMRIMRIMRI实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细药敏、结晶体）*风湿病（相关检查）鉴别诊断*病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个

5、重要因素髌骨半脱位PatellarSubluxation*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女*发作性的膝关节打软*Q角增大（>15°）*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性*轻度积液*中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion*多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重

6、病情*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛*没有关节积液*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下此现象多见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部*比较模糊的膝前痛*下楼或

7、跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没有关节积液*X线摄片阴性分裂（二分）髌骨BipartitePatella*常见于儿童，多双侧性*一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合*症状：–运动时疼痛或运动后疼痛–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛–上下楼梯时疼痛–行走时疼痛–受冷时疼痛–无症状*体征：–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性–分裂骨片局部骨性隆起–股四头肌萎缩–髌骨摩擦音–大多无关节

8、积液、跛行和关节活动度受限有时需与骨折鉴别