公立医院院长考核细则

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1、附件12016年度公立医院院长年薪制考核办法考核人：被考核人：日期：总分：考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值得分扣分原因一、服务评价（30分）1.病人满意度（%）患者对医院满意度≥95%得10分，95%﹥满意度≥90%得8分，90%﹥满意度≥85%得5分，85%﹥满意度≥80％得03分，满意度﹤80%不得分。采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调查和出院患者电话回访调查等方式，按照2：2：6的比例，综合评价确定病人满意度。10分2.职工满意度（%）职工对院长满意度≥90%得10分，90

2、%﹥满意度≥85％得8分，85%﹥满意度≥80%得5分，满意度﹤80%不得分。按照1：3：6的比例，抽取院班子成员、中层干部和普通职工（年薪对象与非年薪对象各占50%）进行满意度测评。10分3.信访投诉年度内被投诉至卫生关部门并经查实的，每起扣2分，扣完为止。根据收集掌握的投诉情况，现场核实处理材料。10分4．完成政府指令性任务承担的政府指令性任务全部完成，一项不符合要求，扣2分，扣完为止；拒绝承担的，不得分。重大突发事件紧急医疗救援、重大活动医疗保障、宣传义诊、援外医疗等。5分二、办院方向505.依法执业

3、情况（项）发生不良执业行为，一项扣1分，扣完为止。不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告行为等。2.5分6.门急诊病人次均费用门急诊病人次均费用控制在规定指标内的，得2.5分，每超过一个百分点，扣1分，扣完为止。查阅相关统计报表及佐证材料。2.5分7.出院病人次均费用出院病人次均住院费用控制在规定指标内的，各得2.5分，每超过一个百分点，扣1分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料。5分8.检查、化验收入占当年医药总收入比例（%）检查、化验收入占医药总收入

4、比例控制在规定指标以内的得5分,每超过一个百分点，扣2分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料5分9.大型设备检查阳性率和检查费用占全年医药总收入的比例大型设备（指彩超、CT和MRI)检查阳性率控制在规定指标以内的，得2.5分；二级医院≤3.5%，得2.5分，超过不得分。查阅相关报表及佐证材料。5分10.目录外用药占比（%）目录外用药占药品收入的比例控制在规定的指标以内，得5分，超过不得分。目录外药品收入／全部药品收入（不含卫生材料）5分11.开展单病种付费改革符合单病种付费改革的病例，未按单病种付费结算的，每

5、例扣1分，扣完为止.查阅相关报表及佐证材料，包括平时稽核发现病例数。5分12.建立临床药师制度，加强药物合理使用管理建立临床药师制度、加强药物合理使用得2分，未建立不得分。制定抗菌药物分级目录和各级医师使用抗菌药物的处方权限得0.5分。住院患者抗菌药物使用率不超过40%得0.5分，超过40%不得分。门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%得0.5分。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，得0.5分。得1分，每违规一例扣0.5分，扣完为止。查阅相关制度及佐证材料。5分13.规范门诊和住院管理不得分解门

6、诊和住院费用，发现查实一次，不得分。根据日常督查情况和举报查实情况处理。5分14.无重大安全生产（保卫、消防）事故发生和无违法违纪案件安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发生事故得2.5分，发生事故不得分；无违法违纪案件得2.5分，有违法违纪案件的，规定扣分。由旗卫计局办公室提供相关考核依据，现场考核检查，查阅相关材料。5分三、平安医院建设2015.妥善处理医疗纠纷医疗纠纷实行院长责任制，医疗纠纷发生后，因医疗机构处置不当，造成病人或家属到当地党委、政府集体上访、滋事等情况，每一起扣3分。发生医疗事故

7、的，按性质和等级判定计分。负完全、主要责任：二级医疗事故每起扣1分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故每起扣1分；负次要、轻微责任：一级医疗事故每起扣1分、二级医疗事故每起扣1分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故每起扣1分。。由旗卫计局医政科、省、市医学会提供相关参考考核。依据（含法院委托），现场查阅相关佐证材料。医疗事故（历年发生以当年确定为准）按不同性质、等级和数量，扣分累加计算。10分16.医疗质量安全管理与持续改进建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体系，得5分。院长为医院医疗质量安全管理

8、的第一责任人，每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，制定持续改进方案，得2分；职能部门每月开展1次执行医疗质量安全管理制度、操作规范等专项检查，得2分；科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，建立科室医疗、护理质控小组，每月开展1次质控自查，得1分。凡被抽查到该项工作履职不到位，该项不得分。查院、科医疗质量安全质控记录，整改措施落实情况。查院长定期专题研究医疗质量安全会议记录，整改措施落实情况。医疗、护理