恶性心律失常的急诊治疗

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1、恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。最早临床根据LOWN等提出分级法对室早进行危险分层，室早分五级。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。0级无室早1级偶有单发室早（1/min或<30/h）2级频发室早（>1/min或>30/h）3级多源性室早4级A、2个连发室早B、3个或以

2、上连发室早5级伴有RonT现象室早。一、对室性心律失常进行危险分层Lown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成临床医疗实践混乱。例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。一、对室性心律失常进行危险分层目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类①良

3、性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持续性室速②有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早或非持续性室速③恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续室速和室颤,有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)预测恶性心律失常床指标(24小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等)无心律失常直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状，在做解释工作基础上，首选βR阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷

4、西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常，应尽快控制心衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和βR阻滞剂。急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必用抗心律失常药早期预防性使用利多卡因增加总死亡率，血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速，可临时静脉

5、用利多卡因。陈旧性心梗主要用阿司匹林、βR阻滞剂、他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血管ACEI，对左室射血分数明显降低，或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。二、恶性室性心律失常的治疗策略临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICD（埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。Ⅰ类不改善病人预后，显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险；Ⅱ类（一级预防首选药）β受体阻滞剂降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；Ⅲ类胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，降低死亡率不显著。Ⅳ类维拉帕米：终

6、止QT间期正常，由配对间期短室早起始多形性室速；左室特发性室速或起源于右室流出道室速。临床试验表明，胺碘酮是β受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防药物，或与ICD联合使用。对心功能差老年病人首选胺碘酮，心功能好年轻病人可选用索他洛尔；二、恶性室性心律失常的治疗策略原发性心电紊乱性疾病先天性长QT间期综合征和Brugada综合征，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明确家族成员猝死史，心电图有较特征

7、性改变。先天性长QT间期综合征使用病人可耐受足够剂量β-R阻滞剂；或起搏器与β-R阻滞剂联用；或某些类型者用普罗帕酮。Brugada综合征室颤首选ICD，药物治疗不可靠。1992年，Brugada等报告１例猝死患者伴有特殊心电图，表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高，后将称为“Brugada综合征”。Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病，有特征性心电图“三联征”：右束支阻滞、右胸导联ST抬高和T波倒置。编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或钙-钠交换电流的基因

8、突变都可能Brugada综合征分子生物学基础。1阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点突然发作并突然终止，持续数3min、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图特点理应分为房性与交界区性，因P波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/min.QRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时