急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗

《急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗定义急性非静脉曲张性上消化道出血，ANVUGIB(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为(50～150)／10万，病死率为6％一10％诊断症状及体征*呕血、黑便*周围循环衰竭征象---头晕、面色苍白、心率增快、血压降低内镜检查*无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶*避免误诊：口鼻咽部或呼吸道病变

2、出血吞入食管药物(如铁剂、铋剂等)食物(如动物血等)引起粪便发黑*对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因诊断*消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症*非甾体消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物*少见病因：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy、胰腺、胆管病、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等病因诊断*重视病史与体征*内镜检查是关键（中国）24~48h内（国际）2~24h内有循环衰竭征象应先纠正循环衰竭征象心率>120次／min

3、收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg血红蛋白<50g／L等不明原因消化道出血（1）指经常规胃镜与结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的出血*隐性出血--反复发作缺铁性贫血、粪隐血试验阳性*显性出血--呕血、黑便、血便等肉眼可见出血*活动性出血---选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描*出血停止、病情稳定--小肠钡剂造影*有条件--胶囊内镜、小肠镜检查*剖腹探查不明原因消化道出血（2）活动性出血判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便快速输液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞、血红

4、蛋白、Hct继续下降，网织红细胞持续增高补液与尿鼍足够，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血再出血风险内镜检查--溃疡基底有血凝块、血管显露者易于再出血改良Forrest分级ForrestIa（喷射样出血）ForrestIb（活动性渗血）ForrestIIa（血管裸露）ForrestIIb（血凝块附着）ForrestIIc（黑色基底）ForrestIII（基底洁净）预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等将ANVUGIB分为轻、中、重度上消化道出血病情严重程度分级预后的评估（

5、2）年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高ANVUGIB的治疗出血征象的监测*呕血、黑便和便血情况*红细胞、血红蛋白、Hct、血尿素氮变化*生命体征和循环状况*尿量液体复苏血容量的补充*快速建立静脉通道，*高龄、伴心肺肾疾病者防输液过量*四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润*肛温与皮温差减小(1℃)*脉搏由快弱转为正常有力*收缩压接近正常*脉压差大于30mmHg*尿量多于0．5ml·kg·h*常用液体生理盐水、平衡

6、液、全血或其他血浆代用品*紧急时输液、输血同时进行*血管活性药物的使用：积极补液+多巴胺液体的种类和输液量关于输血（1）输血指征（中国）*收缩压<90mmHg或基础收缩压降低幅度>30mmHg*血红蛋白<70g／L，Hct<25％*心率增快>120次／min关于输血（2）国际指南推荐Hb>100g／L时一般无需输血，<60g／L通常有输血指征对无组织缺血、冠心病或急性出血重症患者，Hb<70g／L为输血指征，输血目标为Hb达70—90g／L对838例重症患者的重症监护试验显示．输血至70～90g／L的死亡率较输

7、血至100～120g／L低老年或心血管疾病患者，对贫血的耐受性较差．对有潜在心脏疾病者，Hb60～100g／L为输血指征止血措施内镜下止血*起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选*推荐对Forrest分级la一11b的出血病变行内镜下止血治疗内镜止血方法*药物局部注射*热凝止血*机械止血内镜下止血药物注射—1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液热凝止血--高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波机械止血--各种止血夹国际共识意见关于Forrest11b（血凝块附着）*溃疡面有血凝块者，需冲洗使其脱落，并对病

8、灶行适当治疗(级别：中，2b)*对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗(级别：中，2b)*目前黏附血痂的最佳处理方案仍存在争议国际共识意见*不推荐常规复查胃镜(级别：中，2b)常规复查胃镜系指在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16～24h后所行的胃镜*再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗抑酸药物PPIs（1）提