急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗常规

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1、食管胃底静脉曲张内镜治疗常规食管胃底静脉曲张曲张破裂出血石门脉高压症灾难性的并发症，以制止曲张静脉出血，消除曲张静脉为目的的内镜治疗是最合适的选择。一、曲张静脉的分类1.食管静脉曲张（EV）：位于贲门齿状线以上的食管粘膜下的静脉曲张。2.胃底静脉曲张（GV）：反转内镜所观察到的贲门周围，胃底部粘膜下的静脉曲张。3.接合部静脉曲张：位于贲门齿状线以下即胃-食管粘膜移行接合部粘膜下的静脉曲张。二、静脉曲张的分度Soehendra食管、胃底静脉曲张分度法分度食管胃底一度扩大的静脉直径<5mm,直行延伸，且局限于

2、食管下段扩大的静脉直径<5mm，与粘膜皱襞几乎无法区别二度扩大的静脉直径5~10mm，蛇形状稠密分布，延伸至食管中段,直行延伸，且局限于食管下段扩大的静脉直径5~10mm，呈单发性或片状三度扩大的静脉直径>10mm，丰满、秘密、并排、簇状，伴有薄壁红色征扩大的静脉直径>10mm，多为大而多发的薄壁串珠样混合物三、内镜治疗方法（一）结扎治疗术（EVL）1.适应证原则上各种原因所致肝硬化门脉高压症引起的EV出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎术的对象。（1）食管静脉曲张急性出血时的紧急止血，即距出血发作时间在

3、8~72小时内尽早行EVL。（2）食管静脉曲张急性出血时的延迟止血，即出血后经非手术方式止血后，（3）应用EVL术行EV根治性治疗后，为预防静脉曲张复发，可重复行EVL术。（4）外科手术再出血，无论时分流术还是断流术，再手术难度均较大，推荐对断流术或分流术失败或术后复发出血者首选EVL术。（5）预防EV首次出血。对肝硬化食管静脉曲张首次出血的高危人群，一般先给药物治疗，但存在下列情况应及时行EVL术：a对B受体阻滞剂有反指征或有明显不良反应者；b对药物治疗不能耐受者；c对药物疗法反应不佳，用药物后HVPG

4、>12mmHg。2.禁忌症（1）以往曾经进行过栓塞、硬化剂治疗的急性再发出血和再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以完成。（2）食管狭窄扭曲，食管憩室者。（3）二度以上胃底静脉曲张（出血或未出血）（4）凝血功能严重障碍，结扎4天橡皮圈脱落后，有早期再发大出血的可能者。（5）循环不稳定的患者。（6）对乳胶过敏的患者。1.术前器械准备（1）内镜：以大视野的前视胃镜为佳。（2）吸引器：分别用于连接内镜及确保患者呼吸道通畅的口咽吸引。（3）赛德多连发结扎器：a组成：由已安装多枚橡皮圈透明塑料帽及扳机绳、扭转

5、手柄、扳机绳牵引钩、冲洗牵引钩和冲洗接头组成。B安装：打开内镜工作通道入口橡皮盖，将结扎器转轴插入工作通道，经转轴手柄上的白色孔插入扳机绳牵引钩并经工作通道将扳机绳尾端引出，将载有多枚橡皮圈的塑料帽安装再镜端，将扳机绳尾端卡在转轴手柄上，旋转手柄，拉紧扳机绳并保持一定的张力。2.术前患者准备（1）向患者说明有关结扎术过程中可能有的感觉，告诉患者如何配合，勿使患者过度恐惧和紧张。（2）无论是急性出血期还是预防性结扎术，均应建立1~2条静脉通路，备好1~2单位的同型血以备急用。（3）并发休克者英先纠正低血容量

6、，给予输血、输液、争取4~6小时内使血流动力学恢复稳定。3.操作方法（1）常规内镜检查，确定食管曲张静脉的诊断并排除其它出血病灶，确定结扎部位，退出内镜。（2）安装赛德多连发结扎器（如前述），内镜前端和装有结扎圈透明帽的外表部分涂布润滑油，直视下直接小心地将装有多环结扎器的内镜插入食管。（3）进镜至食管下段齿状线上2~3cm处，显露好要结扎的曲张静脉，将塑料帽全方位与之接触，持续负压抽吸将曲张静脉吸入塑料帽内，使被吸入的曲张静脉呈“红色征”。（4）持续吸引，顺时针转动转轴手柄，直至感觉橡皮圈已完全释放，提

7、示此圈结扎已完成，放松内镜吸引扭，注入少量空气，释放已结扎了的静脉，同时稍退出内镜观察结扎情况。（5）同法，自食管下段向上段结扎曲张静脉，直至所有橡皮圈完全释放。（6）如需要进行使用第二套结扎器，可退出胃镜重新安装行的多环结扎器，再进行结扎。（7）结扎完毕后，退出内镜卸下结扎器，复插入内镜观察结扎情况。（8）结扎过程中突发大出血，应努力结扎出血血管，如因快速出血视野不清，无法清楚辨认出血者应立即退镜，改用栓塞或硬化方法止血。4.并发症（1）会厌-食管保护管置放相关并发症：主要包括食管撕裂伤及出血，挤压伤、

8、食管静脉破裂出血及食管穿孔。（2）结扎治疗相关并发症：主要包括胸痛、急性食管梗阻或出血、食管疤痕狭窄。5.注意事项（1）为降低门静脉压力，行内镜结扎治疗时需应用生长抑素降低门静脉压力，可减少术中出血。（2）结扎力求完全、彻底，结扎时一定耀持续吸引待视野完全红时释放圈套。圈套不完全惠导致橡胶圈早脱，影响疗效，甚至会导致出血。（1）首次结扎，根据曲张静脉的范围确定结扎数，推荐结扎数为6~12枚。第二次治疗，需要完全结扎所有可见的曲