急性非静脉曲张性上消化道出血

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1、急性非静脉曲张性上消化道出血汕头潮南民生医院概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、空肠上段)非静脉曲张性疾病引起的急性出血。属于内外科常见的急诊。主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。病因（一

2、）上消化道疾病：食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝等。胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等（二）上胃肠道临近器官病变：胆道出血胰腺疾患累及十二指肠主动脉瘤纵膈肿瘤（三）全身性疾病：血液病：血友病、血小板减少性紫癜、再障、DIC急性感染尿毒症结缔组织病血管性疾病应激性溃疡（四）药物和其他：服用非甾体消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（2009）其他　　如误服强酸、强碱及其他化学、刺激剂（五）不明原因消化道出血（2009）是指经常规内镜不能明确病因的持续或反

3、复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（一）对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血流量减少、PaO

4、2降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低（二）对肺脏的影响肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克肺（三）对肾脏的影响当收缩压降至80mmHg以下时，肾血流量可减少60％－80％；当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。（四）对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。（五）对周围循环的影响出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组

5、织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。临床表现上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肺肾等疾病。一症状（一）呕血与黑便是上消化道出血的特征，幽门以上出血常为呕血，幽门以下出血常表现为黑便，如果呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短；如果呕出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸

6、作用成正铁血红素所致。黑便色泽取决于出血量与速度、肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内停留的时间短，可排除暗红色稀便，反之为黑便；柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致；一次出血量50-70ml即可出现黑便。（二）失血性周围循环衰竭的症状常见于上消化道出血量大时首先出现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便意，在排便或便后起立时晕厥倒地，如果患者在短时间内失血量超过全身血量的25%，会引起血容量的急剧减少，上述症状明显。（三）氮质血症的症状如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等。上消化道出血后，血液蛋白分

7、解产物被肠道吸收，使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症，出血后，一般于数小时血中尿素氮开始升高，24—48小时达高峰，多数不超过14mmol/L。此外，如周围循环衰竭引起肾血容量减少，肾小球滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮质潴留的另一原因。（四）发热一般在24小时发热，体温不超过38.5℃，可持续3—5天，随后自行退热。（五）贫血早期可无贫血，一般于出血3—5小时后才出现血容量的下降，至出血后24—32小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血。