11-血行播散性肺结核的影像表现及鉴别诊断

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1、血行播散性肺结核影像诊断与鉴别山东省胸科医院侯代伦1引言早期的粟粒性肺结核病变X线不容易显示；透视时只见肺野透明度减低，或呈磨玻璃状，粟粒病变在发病两周左右方能在胸片上显示。有报道，X线胸片对粟粒性肺结核的检出敏感性仅为59%--69%。X线胸片•两肺弥漫分布的粟粒样结节影，直径约1~3mm，呈圆形或椭圆形•粟粒病灶在分布、大小、密度上表现为“三均匀”状态为其特点（分布均匀也只是相对的）病因血行播散性肺结核是结核杆菌侵入血循环播散至肺内所致。病灶来源可以是肺内原发病灶、肺门或纵隔淋巴结核破溃进入肺动脉，其它部位结核菌通过静脉回流

2、进入右心室然后向肺内播散。包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。病理1、在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节2、肺泡内很少见到病变3、如治疗不当病变向肺泡浸润、结核结节融合、干酪样坏死、空洞形成，可向干酪性肺炎、浸润型肺结核转变与影像相关病理•早期：主要是肺间质的改变肺泡间隔增厚、充血，继而在小叶间隔、小叶内间隔、脏层胸膜、血管支气管血管束周围出现增值结节和渗出坏死性粟粒结节，结节境界清楚，弥漫分布，直径约1-3mm，主要分布于肺间质。•进展期：间质内粟粒结节增大融合并向肺泡内浸润，可分

3、生大小不等片状干酪、空洞坏死等表现。•免疫力低下患者，往往不形成典型的粟粒状肉芽肿，仅表现为肺内多发干酪状坏死。发病机制•此病属于原发后结核病•原发结核病后，在免疫力低下时残留于干酪坏死病灶中的结核菌，一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散性肺结核•根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺，单叶甚至某个肺段的血行播散性结核病灶。播散途径1、结核菌进入肺静脉后，经左心、经血液循环可达全身多脏器，引起多脏器结核2、腹腔残留结核病灶中的结核菌进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变3、骨关节结核灶中的结核菌可经淋巴血行进入右心、肺动脉

4、、导致相应病变临床表现•急性粟粒肺结核：起病急，高热，盗汗，乏力等结核中毒症状；•亚急性和慢性血行播散性肺结核：起病相对缓慢，表现为低热，盗汗，乏力等；•常合并其他器官系统的结核：如颅内结核等。急性血行播散性肺结核又称急性粟粒性肺结核：表现两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1mm～2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。女性，24岁HRCT在诊断中作用多层螺旋CT的HRCT技术的高密度分辨力，在急性粟粒性肺结核的早期发现和诊断上明显优于胸片。5mm层厚1.25mm层厚M18冠矢状图像更容易显示分

5、布特点粟粒性肺结核在肺内分布•通过血行播散，属随机结节；•结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜；结节也位于小叶中心、小叶中心与小叶边缘之间的肺组织；肺部HRCT的主要作用在于较好地显示肺的细微结构,能够清晰的显示肺小叶结构，包括小叶气道、血管及小叶间隔，从而在肺小叶水平上认识肺的解剖结构及病变在肺小叶上的分布。随机分布结节•1、结节弥漫、均匀、对称性分布•2、多见胸膜下结节，但并不以胸膜下分布为主随机分布：广泛均匀分布，一般两侧对称；又称血行分布结节，结节位于胸膜下、小叶间隔、小叶中心、支气管血管束、小叶中心与小叶边

6、缘间，见于—血源性肺转移瘤、急性粟粒型肺结核。周边淋巴管性分布的结节周边淋巴管分布的结节•1、结节呈灶状（簇状）分布（不典型者也可弥漫分布）•2、多见胸膜下结节•3、胸膜下结节的分布以支气管血管束周围、小叶间隔分布为主小叶中央型分布结节小叶中央型分布的结节•1、无或很少见胸膜下结节•2、结节间距离均匀（典型所见）•3、与小血管或气管间有一定关系•4、或边界模糊呈磨玻璃样小叶中央型分布的结节（树芽征）小叶中央型分布的结节（树芽征）•1、无或很少见胸膜下结节•2、与支气管间有一定关系•3、或边界模糊呈磨玻璃样粟粒与树芽并存男性，52

7、岁女性，68岁急性粟粒性肺结核经常合并继发性肺结核、淋巴结核及胸膜结核；左上叶继发性肺结核，双肺血播，表现为树芽征HRCT男42，双肺继发性肺结核伴血播亚急性血行播散型肺结核：病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均；病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，上可见胸膜增厚与粘连。亚血播结核男性，52，亚血播慢性血行播散型肺结核：病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，只是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基

8、本清晰，纤维索条状影更明显或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。同时，两肺纹理增粗紊乱更明显。急性亚急性慢性男性，54岁鉴别诊断1、临床症状不典型2、免疫抑制剂的滥用3、免疫缺陷病的增加细支气管肺泡癌•一个大结节合并多个小结节•结节分布可均匀也可不均匀•痰