精准麻醉_困难气道患者的麻醉管理

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1、困难气道患者的麻醉管理1例麻醉科王立泽术前访视病史摘要：普外科，男患，48岁，身高176cm，体重95kg(BMI=30.6)。主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胃镜检查提示浅表性胃炎。门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。术前访视病史摘要：既往史:既往高血压病史8年，冠心病病史3年，规

2、律服用降压药氨氯地平10mg/d，阿司匹林肠溶片100mg/d，效果尚可，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。体格检查:T37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清语明，心肺听诊无殊。辅助检查：心电图:窦性心律,ST段改变，超声心动图：主动脉弹性差，左心收缩功能正常，EF:0.55术前访视腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。化验检查：血

3、常规、血型、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压、冠心病。拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前访视麻醉术前评估体态肥胖、ASAⅡ级。BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但无明显自觉症状。颈短、颏甲距离＜6cm；张口度正常。MallampattisⅢ～Ⅳ级，既往有鼾症。拟行术式：腹腔镜下胆囊切除术，预计手术1.5小时。术前麻醉评估1、困难气道2、高血压3、冠心病术前评估分析气道评估指标：张口度：小于3cm提示置入喉镜困难。头后仰度：小于80°提示插管困难。颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。Mallamp

4、attis气道分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。气道分级约能预见50%插管困难，Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难，Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。围手术期主要风险为：1、困难气道，诱导后插管失败可能性大，甚至出现通气困难，继而危及生命。2、手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。3、高血压，心脑血管意外风险。麻醉前准备1、做好对患者及家属的解释与沟通工作，详细介绍气管插管的风险和必要行。取得患者及家属的理解及配合，并签署麻醉知情同意书。2、做好与手术医生的沟通，使其了解患者麻醉存在的特殊风险。3、科室交班时汇报病例，并提出解决方案，经科室讨论并确定麻醉方案。4、首选表面麻醉下

5、经口明视清醒气管插管。5、麻醉前认真检查麻醉机及麻醉药品，抢救药品，困难气道插管设备等。6、优先选用硬质可视插管镜或电子软镜插管。7、备口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管切开包（联系外科医生准备）。8、拟定静吸复合麻醉9、如果插管失败，暂停手术。麻醉经过1、患者入手术室后，首先进行三方核对患者信息,与患者确认麻醉方式取得配合，上监护BP:150mmHg／89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，给予咪达唑仑1mg、安抚患者情绪，术前抗生素头孢西丁钠2.0g静点。2、盐酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮给氧、喷壶1%丁卡因3ml口咽表麻、2%利多卡因2

6、ml环甲膜穿刺气管内给药，退针后嘱患者咳嗽，完成声门下表麻、地米10mg。3、患者清醒自主通气，表麻完善充分后，经口置入硬质可视喉镜，观察到声门，顺利插入7.5mm钢丝气管导管，病人合作性耐受性良好。4、通过CO2监测仪观察到连续4个以上的正常呼气末CO2波形，肺部听诊呼吸音（+），胃部听诊水泡音（-），确认插管成功。麻醉经过5、顺序给予丙泊酚150mg,顺式阿曲库15mg，瑞芬100ug,连接呼吸机:VSV，设置：VT:600ML,f:12次/分，FiO2:40%,I:E=1:2。术中监测：BP:115mmHg~130mmHg／65~80mmHg,PCO2:35mmH

7、g，HR:65~80bpm,MAC:0.75,Sp02：99%，Ppeak：18cmH2O。术中用药:1.5%~2.5%七氟烷，维持MAC在0.7~1瑞芬太尼0．08~0．1ug／kg．min。6、手术历时1小时，术中生命体征较平稳。术中出现的问题手术开始后，气道压升高Ppeak：30cmH2O。BP:130mmHg／80mmHg,PCO2:40mmHg，HR:80bpm,MAC:0.95,Sp02：98%.分析气道压力增高的原因一、气道内分泌物过多或阻塞五、肺水肿二、支气管平滑肌痉挛六、气胸三、气管导管位置不当七、单肺通气四、气管导管机