气道高反应性患者的麻醉

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1、气道高反应性患者的麻醉气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR)气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应何为气道高反应性疾病哮喘慢性支气管炎或肺气肿上下呼吸道感染过敏性鼻炎主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治气道平滑肌张力的调节迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加交感神经：起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2受体。肺内α

2、受体数量少，主要为β2受体的效应β2受体激动，使平滑肌松弛α受体激动，使平滑肌收缩Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气管痉挛和粘膜水肿气道高反应性的机制气道上皮完整性的破坏或功能紊乱，使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物质或内源性神经体液因子的反应过敏，易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾病的病理基础气道高反应性人群（1）---哮喘患者哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润粘膜腺体的分泌功能亢进小支气管平滑肌收缩状态气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液

3、分泌增加近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞连接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副

4、反馈作用病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物.气道高反应性人群（4）---其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上近期曾使用使气管收

5、缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治术前准备和治疗控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前准备和治疗---药物治疗药物治疗目的：抑制气道炎症、

6、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性－仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理学全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长

7、效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗2受体激动剂最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗抗胆碱能药物溴化异丙托品,戊乙奎醚甲基黄嘌呤类最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位糖皮质激素中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定快速缓解类药物控制类药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼

8、吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用）沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作用维持12h以上；福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平