气道高敏患者的麻醉课件

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1、气道高敏患者的麻醉10月龄男婴，8.5kg，急诊全麻下行右食指脓肿切开术。术前4周有上呼吸道感染（URI）病史，并长期暴露于被动吸烟的环境中（从患儿母亲的主诉中得知）。术前禁食6h,未给任何术前药。术前评估基本正常（BP：85/50mmHg,HR：115次/分,吸空气情况下SpO2：99%）在上级医生的监督下，由一位年轻的住院医师来实施麻醉。考虑术程短小，选择了不插管面罩吸入全麻。病例讨论一再发喉痉挛11:0011:16入手术室七氟醚吸入,2min后患儿出现了吸气性喉鸣和三凹征，提下颌和面罩加压通气后缓解。I.V.建立好后，1.5%七氟醚+2μg舒芬太尼I.V.维持

2、麻醉。11:23手术开始5min后再次出现喉鸣音，正压通气失败，气道阻力持续↑，SPO2和HR急剧↓（98%至78%，115至65bpm)初次喉痉挛通气：100%纯氧+面罩加压通气加深麻醉异丙酚15mgiv气管内插管阿托品0.5mgiv+司可林16mgiv紧急处理后，手术才得以继续进行。病例讨论一（1）小儿喉痉挛的流行病学有何特点？（2）小儿喉痉挛的常见病因和诱因有哪些？（3）喉痉挛又是如何发生的？反射弧？（4）如何快速识别喉痉挛的发生？（5）怎样正确预防喉痉挛？（6）一旦发生，如何正确处理和干预？（7）该患儿发生喉痉挛的问题出现在哪里？有哪些经验和教训值得

3、学习？病例讨论一（1）小儿喉痉挛的流行病学特点小儿喉痉挛（laryngospasm）的发生率，大约为成人的两倍（17.4/1,000VS.8.7/1,000）多发生在5岁以下的儿童（≤5岁68％，≤3岁57％），年龄越小，发生率越高可发生于麻醉的全过程：PaediatrAnaesth2004;14:218–24.（2）小儿喉痉挛常见病因和诱因？Lancet2010;376:773–83.小儿感冒后喉痉挛发生的相对危险度（95%CI）发生时间不足2周及手术当天出现感冒症状的小儿，更应推迟手术。（3）喉痉挛的发生机制？反射弧？参与吞咽功能喉痉挛吞咽反射声门闭合反射过度而持久的

4、声门闭合反射参与呼吸、发音及防止异物进入气道病态反射生理保护性反射反射弧咽喉部的感受器（如冷热物理刺激、机械、化学刺激等）喉上神经传入迷走神经传出延髓孤束核心动过缓呼吸暂停误吸性肺炎负压性肺水肿严重者呼吸心跳骤停（3）喉痉挛的发生机制？反射弧？低血压声门内收肌血管平滑肌心脏传导系统心肌细胞（4）一旦发生，如何快速识别？早期（部分性喉痉挛）听诊双肺无呼吸音、压迫胸壁无气流流出、感受呼吸囊无起伏、出现低而平直的ETCO2波上呼吸道梗阻时，胸腹部呼吸肌竭力呼吸以对抗喉痉挛发生三凹征、吸气性喉鸣、喉头或气管的拖拽、腹部肌肉的抽搐等晚期（完全性喉痉挛）诱导期Induct

5、ion苏醒期Emergence★有经验的小儿麻醉医生管理；★避免浅麻醉下进行咽喉部操作（如气管插管、喉罩置入、吸痰等）。★若需行气管插管，静脉麻醉药和肌松药可加深麻醉深度★提供充分的麻醉和镇痛深度。★尽量避免使用地氟醚维持麻醉。它对呼吸道有刺激性，诱导中可能会引起分泌物增多，咳嗽或屏气★拔管前，轻柔吸除气管内的血与分泌物；在自主睁眼前，尽量限制吸痰操作等刺激的次数。★深麻醉下拔除LMA，浅麻醉下拔除ETT,可降低喉痉挛的发生率。★推荐使用“人工咳嗽技术”（artificialcoughtechnique）维持期Maintenance对于小儿患有上呼吸道感染（URI）的

6、非急诊手术应推迟2-3周（5）喉痉挛的预防？诊断或怀疑喉痉挛确认并去除刺激物（血、分泌物、伤害性刺激）仰头提颏、托下颌口咽通气道CPAP+FiO2100%评价呼吸囊是否有呼吸运动有IV通路无IV通路再次评价CPAP的效果无改善部分性喉痉挛加深麻醉小剂量异丙酚吸入药(七氟醚)完全性喉痉挛呼叫帮助面罩正压通气异丙酚1mg/kgiv阿托品0.02mg/kgiv司可林0.5-2mg/kgiv手术或PACU改善i.m.司可林1.5-4mg/kg或骨内注射司可林0.5-1mg/kg正压通气,气管插管未改善心肺复苏改善（5）喉痉挛的处理？yesnoA.麻醉过浅是诱发小儿喉痉挛的最主要原

7、因。再发喉鸣音出现时，刚处于浅麻醉状态。吸入1.5%的七氟烷，远远不够婴儿吸入性麻醉药的1个MAC。小婴儿的MAC较大（七氟醚MAC为3.2），故要达到外科手术需要的呼气末七氟醚浓度也会比成人大。B.接连发生的2次喉痉挛，说明该患儿属于高危人群：①低龄：10月龄；②术前4周URI，未推迟手术；③长期吸烟暴露史；④急诊手术。C.人员因素：年轻麻醉医师对面罩吸入麻醉技术掌握不够和对喉痉挛的识别能力不够。（7）该例喉痉挛的经验教训①（7）该例喉痉挛的经验教训②①对于患有URI的小儿非急诊手术应推迟2-3周；②在术前了解病史中，应识别