内科危重护理_常规、应急处置预案、工作流程图

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1、..休克【护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重

2、的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避

3、免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，Word格式..做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交

4、接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。【应急预案】1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。Word格式..【工作流程】患者发生休克通知医生选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索

5、氧气吸入严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环注意保暖正确留取标本及时送检安慰患者和家属，做好心理护理准确、及时记录抢救经过Word格式..上消化道出血【护理常规】一、病情观察1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2、在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。二、对症护理（一）出血期护理1、绝对卧床休息至出血停止。2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3、耐心细

6、致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6、注意保暖。（二）呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。三、一般护理1、口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。2、便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。3、饮食护理出血期禁食；出血停

7、止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。Word格式..4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。5、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。【应急预案】1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品及物品。2、平卧，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。4、吸氧、保持呼吸道通畅。5、给予心电监护，密切观察生命体征，呕血、黑便的量与性质

8、，正确记录出入液量，并详细记录。6、及时清理血污，安慰患者，减轻患者的心理负担。7、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等，必要时做好内镜下止血或手术前准备。Word格式..【