骨科危重护理常规、工作流程、应急预案

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-骨外科危重症护理常规工作流程应急预案骨盆骨折【基础护理常规】（一）观察要点1）严密观察生命体征、神志、尿量等全身情况。做好手术准备。2）出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降时，立即报告医师并配合处理。3）出现尿道口滴血、血尿、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿，尿液外渗时，立即报告医师并配合处理。4）出现肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤时，报告医师并配合处理。5）出项括约肌功能障碍、下肢无力或皮肤感觉异常等神经损伤时，报告医师并配合处理。（二）护理要点1、术前护理1）术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。2）骨盆兜悬吊牵引适用于骨盆环一处骨折者。3）严重骨盆骨折时，应协助医师先处理危及生命的并发症，如建立静脉通路，抗休克，治疗内脏出血等，其次才是骨折本身。4）平卧硬板床休息,不稳定型骨折尽量避免搬运,搬运患者时臀部应充分支托，为防止压疮可使病人平卧，将手伸至病人骶尾部给予按摩。5）术前1天备皮，备皮时防止损伤皮肤。6）遵医嘱做药敏试验7）术前练习床上大小便。（二）术后护理1）手术当日需绝对卧床休息,严禁半坐卧位,密切观察肢体血运及感觉情况2）密切观察生命体征严密观察心电、血压、血氧饱和度的变化，每半小时记录一次。-- -3）观察有无血尿、无尿、急性腹膜炎，及时发现及时处理。4）做好皮肤护理，每2小时协助翻身一次，保持轴线翻身。5)引流管的护理：保持引流管的通畅，观察引流液的性质、颜色和量，严格无菌操作，防止逆行感染，详细记录。6)尿道损伤不全或完全断裂，留置尿管2周以上，每日行会阴消毒，更换尿袋，防止尿路感染。妥善固定，待病情稳定后做进一步处理。7)加强营养支持，给予高热量、高蛋白、纤维素丰富易消化的食物，保持大便通畅。（三）指导要点1.体位：协助病人更换体位，骨折愈合后方可向患侧卧位；2.康复指导：由被动活动过渡到主动活动,范围由小到大,由单关节到多关节,由床上活动到床下运动,循序渐进,逐步适应；3.饮食指导：鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅；4.用药指导：同骨折的一般用药原则；5.心理指导：耐心讲解有关医学知识，使病人正确的理解疾病发展，帮助患者树立乐观的治疗态度，鼓励病人树立战胜疾病的信心。【应急预案】（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物；（二）遵医嘱给予骨盆外固定，以减少出血，缓解疼痛；（三）遵医嘱给予留置导尿，注意尿管插入过程中是否顺利，尿液颜色及性状；（四）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查；（五）抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）；（六）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【工作流程】---通知医生→建立静脉通路→观察生命体征→骨盆外固定→留置导尿→术前准备→---心理护理-- -多发性骨折并创伤性休克【基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、要随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况。4、尿量的观察：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。5、全面动态观察：多发性骨折并创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病情时不能只顾受伤部位，必须把它作为一个整体进行全面动态观察。（二）护理要点1立即将病员安置在抢救室或单人间，卧硬板床。给予平卧位，上身抬高10℃~20℃，下肢抬高20℃~30℃。尽量不要搬动患者。2呼吸支持：彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅；3迅速扩充血容量：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。4备血：护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。5严密观察病情变化：发现异常立即报告医生实施急救处理6做好术前准备:在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备。7心理护理:在抗休克的过程中，给患者及家属以心理安慰，解除患者紧张恐惧心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救【应急预案】（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。（二）监测生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量。（三）伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。（四）遵医嘱给予留置导尿，注意尿管插入过程中是否顺利，尿液颜色及性状。（五）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。-- -（六）抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）。（七）注意观察病情变化，有无并发症发生，如骨筋膜室综合症，成人呼吸窘迫综合症。（八）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【工作流程】---通知医生抢救→→建立静脉通路→入→→骨折外固定→→留置导尿→→术前准备→→防治并→观察生命体征→发症→→心理护理→氧气吸---颈椎骨折、脱位【基础护理常规】1、心理护理：护士应多巡视病房，用亲切的语言、和善的面容，多与之交谈，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。2、皮肤护理采用平卧或侧卧位，应用马蹄枕或沙袋固定头部，避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理）。每2h翻身1次，采取轴线翻身，即头、颈、脊柱呈一条直线，同时注意按摩骨突出处，侧卧时背部垫以软枕。特别注意患者足跟用软枕垫起，防止压疮。为患者更换床单、内衣或使用便盆时，一定要将患者躯体抬起，避免拖、拉、拽而损伤皮肤。3、饮食护理：良好的膳食对改善患者营养状况、增强体质、增加机体免疫力十分重要，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。4、大小便护理尿失禁的患者应留置导尿管，便秘的患者可给予缓泻剂，及时清洗臀部和更换被服，并保持会阴部清洁，导尿管采取4h开放1次，以刺激膀胱括约肌功能恢复。待夹闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时，方可拔除导-- -尿管。5、监测生命体征变化高颈段骨折者，特别要注意呼吸情况，因骨折压迫，易造成脊髓水肿，影响呼吸。必要时，可备气管插管、气管切开包、呼吸机等。6、呼吸道的护理鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h帮助患者翻身拍背1次，对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，定时更换消毒气管内套管，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入每日2次。护士要有高度的责任心，严格按无菌技术操作。7、预防泌尿系感染、结石及便秘8、高热护理体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法。9、加强功能锻炼指导患者进行功能锻炼，按摩四肢，保持肢体各关节功能位特别重要。10、健康指导向患者讲解相关的健康知识。【应急预案】（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，纠正休克，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。（二）颈托外固定，保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。（三）遵医嘱给予甲强龙冲击治疗：伤后3-8小时.30mg/kg体重在15分钟内缓慢静脉注射，45分钟后以5.4mg/kg/h剂量以输液泵匀速静点23小时。伤后8小时以内30mg/kg体重15分钟内缓慢静脉注射，45分钟后以5.4mg/kg剂量静点47小时。（四）协助医生行颅骨牵引，向患者家属交代相关注意事项。（五）遵医嘱留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量。（六）如手术治疗，做好术前准备，常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。（七）颈以上骨折脱位者床头备气管切开包。（八）密切观察病情变化，随时准备抢救。（九）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【工作流程】---通知医生抢救→→建立静脉通路→→氧气吸入→→颈托外固定→→甲强龙冲击治疗→→行颅骨牵引→→留置导尿→→术前准备→→备气管切开包→→观察病情→→心理护理-- -骨筋膜室综合症【基础护理常规】（一）观察要点1、患肢是否有明显肿胀、发亮、张力性水疱，末端皮肤是否由潮红发展成暗红，或见大理石样花纹改变，是否有肌力减退，甚至爪形手、足畸形。2、肢体是否呈持续性烧灼样剧烈疼痛，且进行性加重。3、是否有受伤史，外伤时间，夹板、石膏、绷带、止血带应用是否正确。4、X线检查判断患肢是否有骨折和移位。（二）护理要点1、非手术治疗及术前护理1）由于患肢剧烈疼痛，担心预后，因此对病人需进行心理安慰，解除其因疼痛所致恐惧，减轻焦虑。向病人说明早期手术的必要性，并做好家属工作，以利配合。2）立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，以免使动脉压降低促使小动脉关闭而加重组织缺血，并尽量减少患肢活动。术后可抬高患肢，用护罩支撑伤口上空以免受碰撞；观察伤口分泌物性质、量、颜色；观察动脉搏动和指（趾）端血运、感觉、活动及皮肤温度，以便及时采取相应措施。3）对确诊病人，遵医嘱使用镇痛药物，如哌替啶，以缓解疼痛。4）给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。调节食物的色、香、味，以增进病人食欲。5）在病人使用脱水剂间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织。观察脱水剂效果：患肢症状有无改善。6）密切观察生命体征，尿量、色及相对密度，患肢疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉等。2、术后护理1）切开减压后，局部血液循环得到改善，大量坏死组织的代谢产物和毒素也随之进入血液循环，可导致失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、休克等严-- -重并发症。必须密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，尿的色及量，及时送检血、尿常规及生化检查，并追查结果，以便及时处理。2）保持肢体功能位。3）截肢术后残端锻炼：下肢截肢病人为使日后关节能负重，关节伸屈灵活，每日可使用弹性绷带包扎数次，每次15～20分钟，对残端给予经常和均匀的压迫，促进残端软组织收缩。此外还可对残端进行按摩、拍打，每次50下，每日2次用残端踩瞪，先瞪踩在软物上，逐渐由软到硬，每次50下，每日2次。鼓励病人早日坐起或离床，上肢术后1～2日可离床活动，下肢术后2～3日练习坐起，术后1周开始扶拐离床活动。下床进行残肢主动运动，可保持关节尽可能大的活动范围，以增加肌力。（三）健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的功能恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。【应急预案】（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。(二）密切观察病情变化，监测生命体征。（三）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。（四）协助医生切开减压，不可抬高患肢.不可冰袋降温，否则会加重肌肉坏死。（五）抢救的同时遵医嘱用药，做皮试及各种辅助检查。（六）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【工作流程】---通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→观察生命体征→→协助医生切开减压，切勿抬高患肢→→遵医嘱用药→→心理护理-- -脂肪栓塞综合症【基础护理常规】（一）观察要点1暴发型伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状。2.完全型伤后经过12~24小时清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快，呼吸系统症状和脑症状以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。3.不完全型有骨折创伤史，发病隐匿，伤后1~6日内可出现轻度发热，心动过速，呼吸次数增多等非特异症状，不注意时易忽视。（二）护理要点1必要时应用镇静、止痛药物2护士及时给予心理安慰和饮食指导，进食高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食，禁食脂肪餐。3像患者及家属讲解本病的病因、相关检查、治疗、护理等相关知识，使得更好的康复。4.及时清除口鼻腔分泌物，持续氧气吸入。5.注意保持骨折肢体安全有效的制动，减少各压力点压力，促进血液循环。在翻身、更换床单、皮肤护理和搬移时动作要轻柔，以减少或杜绝骨髓内脂肪滴进入血循环。7严密观察生命体征、意识、瞳孔变化意识是表示大脑皮质功能状态，（三）健康教育呼吸支持是脂肪栓塞综合征最基本的抢救并措施，本病一旦确诊，应及时转入重病监护病房。病人护理的重点是伤后早期评估病人的创伤史、临床表现、X线检查及实验室检查结果，进行综合分析。对临床多发性管状骨骨折的病人，护士应密切观察病情变化，掌握本病的特点，进行预见性护理，及早发现病人的生命体征、意识、瞳孔变化，积极主动地配合医生治疗，是病人得到及时抢救，获得成功的关键。【应急预案】-- -（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。（二）保持呼吸道通畅，充分给氧，面罩给氧或气管插管正压给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。行心电监护，密切监测生命体征。（三）行留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量，准确记录出入量。（四）高热患者行头部降温。（五）骨折固定后再搬动，注意抬高患肢。（六）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。（七）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。（八）准确及时做好抢救记录及重症护理记录。【工作流程】通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→给氧、监测生命体征→→留置导尿、记录出入量→→高热者行头部降温→→固定骨折部位→→抬高患肢→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理记录。挤压综合征【基础护理常规】（一）护理评估1．局部情况了解肢体肿胀程度，肌肉是否缺血坏死，伤口渗出量及渗出物性质，皮肤颜色是否有改变，以便早发现、早确诊。2．全身情况（1）是否有肌肉酸痛、手足感觉异常，是否有脉搏缓慢、心律不齐等高钾表现，是否存在恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深、变缓等酸中毒表现。(2)尿的颜色（是否茶褐色或酱油色）、性质、量及相对密度，特别是解压后12小时尿的变化，尿常规有无异常，以便判断有无肾功能损害。3．受伤史了解受伤性质、持续时间及处理经过，以估计肌肉损伤程度，骨折固定是否恰当，使用止血带方法是否正确，筋膜室综合征处理是否得当，以明确致病因素。4．即往事是否患有影响肾功能的疾病5．辅助检查①实验室检查：肌酸磷酸激酶（CPK），尿常规，血清电解质、尿素氮、血肌-- -酐及血气分析，以判断肾功能是否受损，是否有酸碱平衡失调。②心电图：是否有高钾血症之图象。（二）护理要点1、非手术治疗及术前护理。1）心理护理意外伤害及剧烈疼痛，治疗时间较长，费用较高，且效果欠佳，常使病人感到恐惧与焦虑，医护人员应主动关心病人，及时解除痛苦，做好患者思想工作，解除患者思想负担消除恐惧感，树立战胜疾病的信心，做好疾病宣教工作，尤其对缺乏医学知识的患者，应细心讲解，对截肢术后患者，应消除悲观失望的情绪，并帮助患者对残肢的功能练习。2）饮食：给予无钾、低蛋白（优质蛋白：鸡蛋、牛奶。20g/d，病情稳定后增至30～40g），高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充高营养。同时给予碱性饮料，即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾脏功能、防止酸中毒。3）体位可疑休克时，给予去枕平卧位。4）皮肤由于局部肿胀严重，移动肢体时疼痛加剧，全身情况差，且常合并有水肿，极易形成压疮，应高度重视皮肤护理，预防压疮。每日需用温水轻轻擦拭皮肤，保持干爽。5）病情观察（1）伤口对四肢损伤病人，观察有无早期骨筋膜室综合征：肢体有无明显肿胀、剧烈疼痛、功能障碍，经常检查伤口是否有大量血性液体渗出及坏死组织块流出，以助诊断。（2）小便准确记录每小时尿量，持续监测尿相对密度。（3）全身情况由于严重创伤后组织分解代谢亢进，中间代谢产物积聚，易损害肾功能，应观察病人有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等肾功能不全表现，并准确记录24小时出入水量。6）患肢护理（1）注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤-- -肢感觉等。（2）伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的。（3）伤肢禁止热敷或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢。7）高热的护理（1）定时监测体温，每4h测量1次并认真记录。（2）对高热患者首先查找原因，行物理降温。如无效可采取药物降温。如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。（3）如患者休克改善，无禁食水的情况下，嘱患者多饮水，多吃水果，以增加毒素排泄。（4）药物降温后，患者如大量出汗，浸湿内衣、被褥应及时更换，室内空气要新鲜，通风良好，温度适宜。8）休克的护理（1）随时监测生命体征，发现变化及时报告医生，以免延误抢救时机。（2）准确记录出入量，尤其是尿量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压，以便及时调整输液量及速度。（3）密切观察心电图改变。8）急性肾衰竭、高血钾护理（1）观察尿量、颜色、尿比重，应准确记录。（2）少尿或无尿期应限制液体入量，特别是使用利尿剂后，更应注意观察尿量、比重、pH值。（3）严格控制含钾高的食物药物，不宜输入库存血，如发现患者出现高血钾症状，及时报告医生，并给10%葡萄糖酸钙50~100ml静推或滴注。9）酸中毒护理（1）意识不清、烦躁不安者应专人护理，加床栏，防止坠床。（2）注意观察患者的呼吸频率、心率，及时检血测二氧化碳结合力、血氧浓度，如表浅静脉萎陷可行静脉切开。2、术后护理-- -1）参见术前相关护理。2）症状护理1.伤口胀痛（1）关键是保持伤口引流通畅，预防污染和感染，（2）维持水电解质平衡，及时进行血清电解质、尿素氮、肌酐等监测。2、截肢术后护理（1）防止大面积出血：①患肢残端用沙袋压迫；②床旁准备止血带以便应急；③换药时擦洗创面要轻。（2）防止创面感染：①大剂量使用抗生素；②对有坏死组织的创面及时清除；③换药时要严格无菌操作；④定期做药敏试验或细菌培养；⑤保持床铺清洁，污染床单及时更换，室内通风良好。【应急预案】（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，应用血管活性药物，改善微循环，碱化尿液，维持水.电解质和酸碱平衡，营养补充，准确及时应用药物。（二）密切观察病情变化，监测生命体征。（三）保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。（四）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收，减轻疼痛，伤肢不可抬高以免降低局部血压，影响血液循环。（五）行留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。（六）密切观察患肢情况包括血液循环，有无并发特异性感染等。（七）抢救的同时常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。（八）心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情（九）做好重症护理记录。【工作流程】---通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→监测生命体征→→氧气吸入→→伤肢制动、抬高→→留置导尿→→观察患肢情况→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理记录。避免-- ---