妇产科危重护理常规、应急预案、工作流程

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第二节产后出血【护理常规】产后24小时内阴道出血量达500毫升以上为产后出血，可因胎盘滞留或残留、子宫收缩乏力、软产道撕裂、凝血功能障碍引起。1、产妇平卧，吸氧，注意保暖。2、严密观察心率、呼吸、血压及阴道出血等，及时补充血容量。3、如发现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、面色苍白等现象，立即报告医生，根据医嘱及时给药。4、子宫收缩乏力者，立即腹部按摩子宫，按摩必须待子宫收缩好转，出血控制后才能停止，及时建立静脉通路，静脉滴注缩宫素。5、若子宫收缩良好仍有出血，应进一步检查软产道是否损伤，及时寻找出血原因，对症处理。6、准备输液，配血、输血及急救物品，正确测量出血量。7、血止后应在产房观察2小时，随时注意观察宫缩、阴道流血及全身一般情况，病情稳定后送产后病房，做好床边交接班，继续观察24小时出血量。8、产后增加营养，酌情纠正贫血，遵医嘱给予抗感染药物。【应急预案】1、产后出血≥500ml，按摩子宫（宫缩乏力），通知医师，测血压、吸氧、保暖，开放静脉通路(静脉留置针)，必要时建立两条静脉通道。2、正确执行各项医嘱，备好各种抢救用品。3、观察子宫收缩及阴道流血情况（聚血盘），观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，做好记录，有异常及时报告医生，采取有效措施。4、做好产妇及家属的安抚工作。5、做好交接班工作。 【工作流程】产后出血≥500ml按摩子宫（宫缩乏力），通知医师，测血压、吸氧，保暖，建立静脉通道(20号静脉留置针)正确执行各项医嘱备好各种抢救用品严密观察产妇宫缩、阴道流血量（聚血盆）、生命体征、神志认真填写护理记录 做好交接班工作 第三节子痫【护理常规】妊高征患者血压≥21.3/14.6kPa（160/110mmHg），蛋白尿≥5g/24h，出现头痛、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状称为先兆子痫。在上述严重征象的基础上进而有抽搐发生，或伴有昏迷，则称为子痫。1、病室要求：病室拉上窗帘，保持病室光线暗淡，患者戴墨镜避光。床旁备子痫抢救盘，吸痰器。2、氧气吸入，保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止呕吐物吸入气管，有假牙者取下假牙。3、特级护理，禁食，防止坠床。4、密切观察血压、呼吸、脉搏和尿量，正确记录24小时出入量。5、正确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间及状况。6、子痫发作时防止舌咬伤或舌后垂堵塞气道。7、严密观察产程进展和阴道流血情况，警惕有无胎盘早剥、早产及临产征象。产后注意有无软产道、会阴血肿或产后出血现象。8、保持安静，治疗及护理操作用轻柔，集中进行，尽量减少对孕产妇刺激。注意保暖，少动。9、禁用麦角注射液。10、及时正确收集和送检各种标本。【应急预案】1、即刻去枕平卧，清除口鼻分泌物，取下义齿，松解衣领，保持呼吸道通畅，氧气吸入。将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。2、通知医师，建立静脉通路。备好抢救用品。3、正确执行各项医嘱，并观察疗效。各项操作动作轻柔。4、严密观察血压、呼吸、脉搏，留置导尿，正确记录24小时出入量。5、安置单人房间，加床档，光线暗淡，保持室内绝对安静。6、产前子痫者观察胎心、宫缩、阴道流血情况，警惕胎盘早剥、早产、临产征 象。产后子痫者注意有无产后出血现象。7、做好产妇及家属的安抚工作。8、认真填写护理记录，做好交接班工作。【工作流程】一般处理：口中放置开口器，头侧向一边，避免声、光、刺激；呼吸道通畅，吸出分泌物，供氧；开放二路静脉，留置导尿，计出入量；心电监护、胎心监护镇静：1、冬眠一号（杜冷丁100mg+非那根50mg+异丙嗪50mg）1/3静推，余2/3+5%GS静滴。2、安定10mg静滴，必要时20mg+5%GS500静滴控制抽搐：1、25％MgSO420ml＋5％GS100ml静滴（30分钟滴完）2、25％MgSO440ml＋5％GS500ml静滴降压160/110mmHg：下列药物任选其一（不可同时使用）首剂拉贝洛尔20mg+5%GS10静推（5分钟内）；拉贝洛尔100mg+5%GS250静滴10分钟后无效；重复使用静推计量后拉贝洛尔150mg+5%GS250静滴降低颅内压：20％甘露醇250mlIV（30分钟内）；无尿者：速尿20-40mg静推；强心：西地兰0.2-0.4mg+10%GS20ml静推,酌情4－6h重复一次；纠正酸中毒：5%NaHCO3250ml静滴地塞米松10mg静推适时终止妊娠一般子痫控制后2-4小时即可终止妊娠化验内容：血常规、血球压积、血浆及全血粘度、肝肾功能、凝血功能、监测内容：意识、瞳孔、血压、心率、氧饱和度、出入量、膝反射 第四节新生儿窒息护理【护理常规】1、病情观察缺氧程度轻者，可出现全身青紫、呼吸浅表不规则、肌张力增强或者正常；缺氧程度重者皮肤发白、呼吸细弱或无呼吸，肌张力降低而松弛。2、对症处理急救复苏：严格按照A（通畅气道）-B（建立呼吸）-C（恢复循环）-D（药物治疗）的步骤进行，顺序不能颠倒。3、一般护理①保持呼吸道通畅，迅速清除口、鼻、咽部分泌物、②氧气吸入视病情而异。给予头罩、复苏囊、加压给氧，严重者予以气管内插管加压吸氧等。③建立静脉通道，准确及时按医嘱给药，纠正酸中毒。④观察并记录体温、呼吸、心率、面色、神志、反射、吸吮力、肌张力及有无抽搐的发生。⑤进行心电监护，保持心电监护仪功能处良好状态。⑥保温：复苏时将患儿置于远红外辐射床上，病情稳定根据医嘱处理。【应急预案】1、喂奶时或喂奶后都要采取相应的安全防范措施，以防止新生儿窒息。2、喂奶时发生窒息，立即停止喂奶，将新生儿俯卧，头偏向一侧；叩击新生儿后背部，尽可能使吸入物排出，并观察新生儿的面色。同时汇报医生。3、必要时，用新生儿吸管清理口、鼻腔内奶液，吸氧。4、正确执行各项医嘱，备好各种抢救用品。5、严密观察新生儿的面色、哭声，有异常及时报告医生，采取有效措施。6、做好产妇及家属的安抚工作。7、认真填写护理记录。8、做好交接班工作。 【工作流程】发生新生儿窒息立即停止喂奶（喂奶时），通知医师新生儿俯卧头偏向一侧，叩击新生儿后背部必要时用新生儿吸管清理口、鼻腔内奶液，吸氧正确执行各项医嘱、备好各种抢救用品做好产妇及家属的安抚工作认真填写护理记录做好交接班工作 第五节宫外孕失血性休克护理【护理常规】病情观察：1、重点注意腹痛、血压，如血压下降或腹痛加重，通知医生。2、同时观察脉搏、呼吸、面色、阴道流血等情况。3、有无排便感和尿频等症状，保留排出组织物和会阴垫。4、对症护理：（1）保守治疗（2）按医嘱按时抽取血HCG标本。（3）在观察过程中禁用止痛剂和灌肠。（4）卧床休息。（5）保持大便通畅。（6）生命体征异常如血压下降及时报告医师，并做好抢救准备。（7）休克患者去枕平卧，立即抽取备血标本、输液、给氧、保暖，并做好术前准备。5、手术治疗：（1）开腹的按全子宫、双侧附件切除术护理。（2）腹腔镜的按腹腔镜术护理。【应急预案】1、立即通知医生的同时，给予中凹卧位或头低足高位。2、建立有效静脉通路，给予合理扩容治疗。3、氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2～4L/min。4、严密观察生命体征，观察腹痛及阴道流血情况。5、协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断。6、迅速抽血送实验室急查血常规、出凝血时间、血型，必要时遵医嘱输血。 7、抗休克的同时，必须及时做好术前准备，对大出血病情危重的病人，迅速将病人送手术室。8、作好护理记录及抢救记录。【工作流程】宫外孕宫外孕、黄体破裂失血性休克立即通知医生测血压、建立有效静脉通路严密观察病情变化配合医生做好各项检查术前准备、必要时及时手术做好病情及护理记录 第六节羊水栓塞护理【羊水栓塞】定义：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞，而引起弥散性血管内凝血（DIC），肾功能衰竭或突然死亡的严重并发症，足月分娩发生羊水栓塞时，产妇死亡率高达70%—80%。处理原则：一旦发生羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理，重点是抗休克，抗过敏，解除肺动脉高压，纠正肺动脉高压，纠正缺氧和心衰，预防DIC及肾功能衰竭。1、吸氧：取半卧位，行气管插管，正压给氧，必要时行气管切开，保证氧气的供给，减轻肺水肿，改善脑缺氧。2、发生羊水栓塞时应立即停止静滴缩宫素。3、早期使用大剂量糖皮质激素，如地塞米松20mg加入25%葡萄糖液中静脉推注，再加20mg于5%—10%葡萄糖液中静脉滴注。4、使用解痉药：在心率慢时，可用阿托品1mg加入10%—25%葡萄糖液中，缓慢静脉推注，每15—30分钟静注1次，直至患者面色潮红，症状缓解为止。5、抗休克：在用低分子右旋糖酐补足血容量后，如血压仍不回升，可用多巴胺10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，以20滴/分开始，根据病情调节滴速，使用利尿剂防治急性肾功能衰竭。6、纠正心衰：用去乙酰毛花甙注射液0.4mg加入葡萄糖液静脉推注，必要时1-2小时候可重复使用，一般于6小时后再重复一次以达到饱和量，同时，进行血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可遵医嘱使用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。 7、肝素：抗纤溶亢进期可给予凝血因子的补充，羊水栓塞发生10分钟内，高凝阶段应用肝素效果佳，在DIC纤溶亢进期可给予纤溶药物，凝血因子合用防止大量出血。8、产科处理：原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能后进行，协助医师做好手术准备，应选用对肾脏毒性较小的，大剂量的广谱抗生素预防感染。9、心理护理：对产妇及其家属的各种情绪反应表示接受，允许产妇及家属表达愤怒，对他们的问题及时解答，提供相应感情支持。【应急预案】1、通知医师，给予吸氧，气管插管，正压给氧，必要时行气管切开，减轻肺水肿，改善脑缺氧。2、抗过敏，解痉药的应用。（1）静推地塞米松20-40mg,氢化可的松500mg静推，阿托品1ml静注，心律慢时10-20分钟重用。（2）罂粟碱30-90mg+25%葡萄糖20ml静注。（3）氨茶碱250mg+25%葡萄糖静推。3、抗休克（1）纠正心衰：低右。（2）血压不升时，多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml静滴。每分钟20滴开始，依病情调节滴速。4、纠正心衰，利尿剂的应用。5、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静滴。6、肝素，抗纤溶药物的应用，补充凝血因子。7、抗生素的应用：选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，效果好。8、产科处理：原则上应在产妇呼吸及循环功能得到明显改善，并予纠正凝血功 能障碍，及时终止妊娠。【工作流程】发生羊水栓塞立即通知医生加压给氧；必要时应及时气管插管或气管切开插管用氧，请麻醉科协助抢救抗过敏药物应用:氢考500-1000mg(v)gtt地塞米松20-40mg（v）开放静脉，快速送验凝血功能、血常规，补充血容量、平衡液、中分子右旋糖酐或输血解除肺、支气管痉挛:1.盐酸罂粟碱30-90mg/次+10%-25%Glucose20ml（v）慢,每日总量不超过300mg。2.阿托品1-2mg/次+10%-25%Glucose10ml（v）,每15-30分钟重复1次,心率快者不宜使用。3.氨茶碱250mg+25%Glucose20ml（v）升压药物的应用：多巴胺10-20mg(v)gtt、阿拉明100-200mg(v)gtt；纠正酸中毒：用5%NaHCO36-7ml/Kg；控制心衰：西地兰0.2-0.4mg+10%Glucose20ml（v）慢DIC防治：1.根据凝血功能报告及早加用纤维蛋白原2-4克/次，冷凝物质2克/次。2.抗凝治疗：肝素25mg+5%Glucose100ml(v)gtt（60分钟），以后10mg/h。（临产的孕妇不用，分娩后的产妇必须在上级医生的指导下使用。）3.补充血容量：输血、血浆。4.抗纤溶药物应用：氨基乙酸4-6g(v)gtt;氨甲环酸0.5-1.0g(v)gtt;PAMBA500mg(v)gtt。5.化验血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、FDP、D-二聚体；并抽3ml血置空试管内以观凝血情况；并动态随访。 肾功能衰竭的防治：速尿20-100mg(v),20%甘露醇250mg(v)gtt(快)等；抗菌素应用产科处理：第一产程：剖宫产终止妊娠；第二产程：阴道助产结束分娩；产后：积极处理后仍无法止血者，行子宫切除