顺式阿曲库胺临床应用

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1、1顺式阿曲库铵的临床应用徐州医学院附属医院麻醉科刘功俭2内容概要肌松药的发展史肌松药的基本知识理想肌松药的特点顺式阿曲库铵的药理作用及临床优势一、肌松药发展的历史1516年，PeterMartyrd’Anghera记载了箭毒。1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。1942筒箭毒用于临床1943Cullen发表了131例临床应用筒箭毒的报告1954Beecher报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍原因：1）呼吸支持和控制不适

2、当2）对肌松剂残余作用认识不足3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性4）没有建立完善的监测1952琥珀胆碱1960s加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium与箭毒比较：心血管副作用长作用时间1967潘库溴铵与箭毒比较：心血管副作用小，但可刺激心率和血压，自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞，组织胺释放少1980s阿曲库铵/维库溴铵进展：1）使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实2）肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用3）明显改善术后神经肌肉功能恢复1990s哌库溴铵/杜什库铵(长效药)优势：没有明显副作用美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快)1996顺式阿曲库铵

3、(atracurium异构体)二、肌松药的基本知识7神经肌肉接头示意图神经未梢乙酰胆碱的释放动作电位神经未梢去极化突触前膜电压门控Ca2+通道开放Ca2+内流囊泡迁移囊泡膜与轴突膜融合Ach量子式释放Ach与突触后膜受体结合突触后膜去极化肌肉紧张8肌肉松弛药（MuscleRelaxants)阿曲库铵杜什库铵顺式阿曲库铵右旋筒箭毒碱维库溴铵罗库溴铵泮库溴铵哌库溴铵非去极化去极化琥珀胆碱十甲季铵苄异喹啉类甾体类9非去极化肌松药Non-depolarizingMuscularRelaxants作用机理：此类药能与突触后胆碱（Ach）受体竞争性结合阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛

4、特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性不影响突触前膜乙酰胆碱的释放首次用药后无肌颤现象其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗非去极化肌松药的起效时间与强度成反比代表药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等10作用时间短效中效长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱咪伐库铵维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺式阿曲库铵右旋筒箭毒碱泮库溴铵哌库溴铵杜什库铵11肌松药的应用便于气管内插管便于呼吸管理和手术操作全麻肌松，减少并发症降低代谢及体温ICU治疗痉挛性疾病消除病员自发呼吸与机械通气对抗特殊环境下肌松药的应用1.日间手术(DayCase)理想用于日间手术的肌松药(3shor

5、t)起效快作用时间短恢复快,可逆转或不需逆转无组胺释放血流动力学稳定重症监护病房ICU危重病人使用肌松剂超过24-48小时则有许多潜在并发症问题用药时间长器官功能衰竭重症衰弱神经功能障碍、肌病注意应用肌松药的适应证必须明确治疗期间应评估连续使用的必要性通过临床评估和周围神经监测，选择最小剂量肌松药同时应用适量镇静镇痛药神经病变、肌病、神经肌肉接头病变其他危险因素：败血症、大剂量激素避免医源性神经肌肉功能损伤肌松药反应的评估–区域性箭毒实验(RCT）是一标准测试方法，可定量测出神经-肌肉接头对非去极化肌松药的反应。方法：用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量

6、箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应。结果：反应小，衰减大--提示病人对非去极化肌松药敏感；反应大，衰减小--提示病人对非去极化肌松药阻抗神经-肌肉功能紊乱病人15一般肌松药常见不良反应1、植物神经系统作用原因：肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放快速静注肌松药均可引起组织肥大细胞和嗜硷性粒细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同16阿曲库铵（atracurium)阿曲库铵（卡肌宁)，为季铵酯类、中效非去极化肌松药起效时间：3分钟内；峰效应时间：3~5分钟；作用持续时间：20~35分钟

7、通过霍夫曼降解，无肝肾损害，重复或连续给药无蓄积作用平衡麻醉下给予大剂量（0.6mg/kg），出现组织胺释放：低血压和心率增快，皮肤潮红、支气管痉挛、心动过缓、过敏性休克17霍夫曼（Hoffman）降解霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，是在生理pH及温度下，被自发水解代谢而消除，无需肝、肾和酶参与通过分子裂解失去正电荷，破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱（Laudanosine）和其它产物阿曲库铵代谢迅速，注药后5～10分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱1