荔浦县家庭医师团队签约服务协议书

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1、荔浦县家庭医师团队签约服务协议书甲方（签约人）姓名：性别：健康档案（卡）号：身份证号码：社保卡号：家庭地址：常用联系电话：应急备用电话：家庭其他签约成员：姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：乙方（服务机构）：家庭医生：服务电话：团队成员：为了向城乡居民提供更加优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，满足群众特别是居家养老、慢性病人等重点人群的个性化健康需求，充分发挥基层医生健康守门人的作用，甲方在充分理解

2、签约服务意义及内容的前提下，自愿选择乙方医生为本家庭的签约服务医生。本着平等、互惠的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议。4一、签约协议服务内容包括基础服务包和个性服务包两类，签约后，可享有约定的服务内容；基础服务包内容详见附件，个性服务包由服务机构制定，甲方按需自愿选择叠加（需另行收取费用）。二、甲方权利与义务（一）主要权利1.自愿签约并选择服务团队。2.享有乙方提供的基本服务包约定的服务内容及选择的个性化服务包约定内容。3.可享有预约优先就诊、优先检查、优先安排住院的服务。4.监督签约服务项目的实施并对乙方服务质

3、量进行客观评价，对服务不满意有权提出投诉。5.可自愿选择转诊的上级医院。（二）主要义务1.甲方应当将身体健康状况及变化情况、与健康相关的信息及资料及时、准确、全面告知乙方。2.需要提供上门服务或转诊时，应提前与乙方预约。3.主动配合并执行乙方指定的健保和诊疗方案，优先选择基本药物，首诊在签约单位。4.主动缴纳签约费用（年月日前一次性缴纳4元）。5.理解基层医生工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持乙方工作。三、乙方权利与义务（一）主要权利1.有权获知甲方基本信息、健康状况、就诊信息及其他健康相关信息。2.有权选择合理

4、的医疗、预防、保健方案，出具相应的医学证明文件。3.在执业活动中，享有人格尊严、人身安全不受侵犯。（二）主要义务1.履行签约服务协议约定的服务项目，工作时间必须保证服务电话通畅。2.关心、尊重患者，保护乙方的隐私，遵守职业道德。3.遵守诊疗规范，尽职尽责为乙方服务，宣传卫生保健知识，进行健康教育。4.服务费由乙方统一收取，出诊医生不得乱收费、多收费。4四、相关约定1.甲乙双方应相互信任配合，如甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的健保和诊疗方案或不听从指导意见，影响服务质量的，乙方不承担相应责任。2.本协议中有关的

5、内容如与国家规定相抵触，以国家规定为准。3.甲方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由甲方提出书面申请，经双方签字确认解约，合同生效超过三个月对的不退签约费用。4.本协议一式两份，甲乙双方签字盖章后生效，有效期一年，期满后居民可续签或选择其他家庭医生团队签约。5.本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方（签字）：乙方（签字）：家庭医生（签字）：签约日期：签约日期：4