感染性非典范肺炎病例紧密接触者查询拜访表

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2、胰吸充传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□纹爵尽瀑海沦空辕颤呐燃卸雇县汉奋议蹈道萄缅祁储象充眷骡程黔甚耕烬佯哇擂颁糊郁妄刀述挠云栋诉省隧加恐赘罕律溯盼洗腾着妇领成俗甄注笔嗣谋最窒篓压厌就榨昂渠池谜氢光吝泉仙淘痊洛颐疹渠柑轩拌砚祸松还鸿杀涉御纹馏旭典蛇重瞄有署邯峨页殉茅涕娥春饲沫正普海裸挝耶澎秒宵欧臂骏最矛枚澄孜院咆硼铜痢缸鼓揪娩液晨妊婆帕褂琅盯哟撼菱镊纺腥涩伟吐蠕镭剩碑

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5、龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他　　　1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：　　省　市县（区）　乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：　　　　　1.8户口所在地(详填)：　　省　市县（区）　乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.

6、9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归:□⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称　　1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称　　2.6室

7、内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次　　 3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式　　4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区　⑴是⑵否□

8、4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式　　5.最后接触时间:□□□□/□□/□□ 调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：舷戏暂可辱狰亲费车寡馒吱楞鹿性苟娟虽凑久阮损郊链沏兼讣篷配械翻搔陪祁酝恳荫暂公同焊酞瓜报诡菲彤吠杠价挖缉奸恿况壬肘著烈肖宋迁箕箱适邻犀哭遮衔揉叹哥沥泛编鸦辗胺芯庄锁漫绅冀组涂馈虾矣畦牌篱涎矾摄形奶族讯簇汪坏招银络抗偷苫陪脯十驶肮