第32章心房颤动陈柯萍

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1、心房颤动心律失常诊治中心陈柯萍心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。Framingham研究表明50～59岁人群中房颤的发生率为0.5％、60～69岁为1.8％、70～79岁为4.8％、80～89岁为8.8％，60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍。目前国内尚无房颤的流行病学资料，据第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9％的发生率(美国ATRIAStudy,2001年)计算，我国房颤患者年发生率可达800多万。房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危

2、险，房颤患者与非房颤者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。而且房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中的最薄弱环节，三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞形成。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且可能有药物的副作用，主要是致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融、植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生。尽管房颤有多种治疗方法，但迄今为止，仍然是危害全人类健康的重大

3、临床问题。一、房颤的分类临床上最常见的分类方法有按病因分类及按房颤的时间分类，其他还有按心电图特征、按心室率快慢等分类方法（见表1）。到目前为止仍没有一种分类系统能满足所有的要求。1．根据病因学分类按房颤的基本病因进行分类是临床上最常见的分类方法之一，但也无统一的标准。任何引起心房炎症、浸润、激惹、疤痕或牵张的过程都可以引起房颤。一般按有无瓣膜性心脏病分为瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤，也有分为风湿性房颤和非风湿性房颤。非瓣膜性房颤中又可以由于酒精、心肌病、心肌梗死、心肌炎、高血压等原因引起，在同一患者身上可同时合

4、并几种因素，因此很难确定房颤是由于何种病因所致。如果没有发现引起房颤的器质性病变，则称之为孤立性房颤，又称原发性房颤（详见图1）。孤立性房颤是一排他性诊断，只有经过详细的病史、体检及相关的检查除外器质性病变引起的时才能诊断。在诊断孤立性房颤之前所有患者均需行甲状腺功能检查及超声心动图检查。随着年代的不同，房颤的病因学也发生了变化，主要表现为风湿性心脏病的比例逐年降低，而高血压、冠心病以及孤立性房颤的比例逐步增加。法国ALFA研究对756例房颤患者进行分析其病因，冠心病占16.6％、高血压性心脏病占21.4％、

5、风湿性瓣膜性心脏病占15.2％、扩张性心肌病占9.2％、肥厚性心肌病占4.8％、非风湿性瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂等）占3.3％、其他心肌病占1.2％、窦房结功能不全占1.2％、其他心脏病占3.7％、无器质性心脏病占29.3％2．根据起病时间分类在缺乏有效治疗方法的情况下，一个人患了房颤，要么自行转为窦性心律，要么成为永久性房颤。因此在二十世纪初期，将房颤分为阵发性房颤（paraxysismal）和慢性（chronic）房颤有其临床应用价值。但随着药物转复和电转复的存在使阵发性房颤和慢性房颤的分类不够理想。患者

6、以前为房颤，现在可以转为窦性心律，而且这个过程可以由于患者和医生的意愿而反复。有些患者反复发作房颤，每次通过直流电或药物转复，这种情况既不适用于阵发性房颤的分类，也不适用于慢性房颤的分类。因此，Gallagher和Camm对此分类进行了修改和补充，将房颤分为急性房颤（又称初发房颤）和慢性房颤。慢性房颤又分为阵发性房颤（paraxysmal）、持续性房颤（persistent）和永久性房颤（Permanant），基本上可以描述大多数房颤的发作。阵发性房颤是指房颤能自行终止的。持续性房颤是指房颤需通过干预终止。永

7、久性房颤是指通过任何尝试都不能恢复窦性心律或医生或病人决定不再尝试转复。但尽管如此有时医生仍然不知如何分类，而且在时间界定上也不一致，比如阵发性房颤的时间有界定为48小时，也有定义为7天。在阵发性房颤的分类中，无论是其发作次数、每次发作的持续时间以及相关症状的严重程度都有很大的变异。有些患者几个月才发作一次，每次发作持续几分钟，但症状很严重。相反，另一些患者长时间的房颤中间间膈很短时间的窦性心律，患者常常没有感觉。3．根据心室率分类对房颤的处理很大程度上取决于患者的症状和对血流动力学的影响程度，心室率过慢或过

8、快都会产生不良的影响。因此以往常常按心室率的快慢分为快速房颤、控制的房颤和缓慢房颤。房颤在急性发作时，常常是快速的，但随房颤的持续时间，心室率可自发减慢。实际上，房颤时心房肌的除极频率都是快的，而且在慢房颤时心房颤动的频率比快速房颤时更快，因此房颤伴快速心室反应这一名称较快速房颤更确切。至于控制的房颤则很难定义，因为我们并不真正了解理想的长期心室率是多少？如何评价心室率是否控制理想？是通过静息时的心