陈柯萍房颤抗凝治疗的再评价

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1、非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的目前治疗及新认识中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍张澍一、房颤抗凝治疗的重要性二、阿司匹林预防脑卒中的作用评价三、预防血栓栓塞的新认识房颤的危害华法林的作用评价指南的建议华法林临床应用中存在的问题房颤转复中的抗凝问题射频消融术中的抗凝应用一、房颤抗凝治疗的重要性房颤的主要危害随着年龄的增加发生率明显增加房颤人群死亡率加倍发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响房颤的死亡率房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美

2、发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5）年龄（RR＝1.4/10岁）高血压（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF发生率房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)02468AFASAK58

3、%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90TOTAL68%50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin华法林抗凝作用:—AF荟萃研究:Meta-analysis缺血性脑卒中发生率下降2/3病死率下降1/3复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）5个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗

4、的重要性年龄危险因素*建议<65y无阿斯匹林有华法林†65–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†>75y所有病人华法林†*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜†INR,2.5(范围2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房颤患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysiciansACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血

5、的风险，并评估风险－效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.6～2.5房颤节律控制与心率控制临床试验结果5个大规模临床试验（PIAF、RACE、PAFII、STAF、AFFIRM）结果：在生活质量、住院次数及病死率等方面两种治疗方法无显著差异。AFFIRM结果显示：不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。

6、即尽管抗心律失常药物显示可有效维持窦律，但并不能预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。为VitK活性依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。华法林抗凝治疗存在的问题INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEu

7、ropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.影响INR的因素VitK、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐

8、药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素常规华法林抗凝治疗（转复前3周，转复后4周）肝素及低分子肝素抗凝治疗（用于TEE指导下的转复）早期转复房颤，避免房颤产生房颤不需抗凝监测出血并发症少房颤转复中的抗凝问题ACUTE试验目的：比较TEE指导下肝素抗凝后转复与常规华法林抗凝3周后转复结果：血栓栓塞事件的发生率无差别（0.8％vs0.5％）出血并发症的发生率常规治疗组明显增加（2.9％vs5.5％）房颤转复中的抗凝问题ACUTE试验TEE指导下肝素抗凝后转复的优点是抗凝时间短，