麻醉深度及其监测-于布为

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1、麻醉深度及其监测如何改进我们的麻醉？于布为上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科今天所要讨论的主要内容关于麻醉概念的新认识关于麻醉深度的新认识有关麻醉深度监测的进展如何改进我们的麻醉抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分我们司空见惯的某些所谓的”真理”,其实根本就不是什么真理一、关于麻醉深度意识消失就是全身麻醉的开始意识恢复就是全身麻醉的结束因而无所谓深度与否哲学层面的麻醉不代表可以完成手术逃避反射交感兴奋神经内分泌反应过度患者疼痛吗？伤害性感受意识疼痛关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一疼痛包括两个层面：主观

2、感受和客观反应疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已MAC的概念和意义0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了

3、控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已二、关于麻醉深度监测意识监测（镇静深度监测）BIS<50意识消失意识与记忆和POCD的关系？意识消失是否有临界点？内隐记忆是否必须消除？肌肉松弛监测无明显进展，这是由于——现有监测技术

4、已可满足临床需要——肌肉松弛药的安全性已大为提高——肌肉松弛监测仅在诱导期和恢复期意义明显伤害性感受监测除了BIS和血压、心率，还有什么？HR、BpBISHRVHRVIHR、Bp↑，BIS↑－麻醉过浅HR、Bp↑，BIS→－“镇痛”不全0~20为“镇痛”过度20~40“镇痛”适当40~60为“轻度镇痛不全”>60为“镇痛不全”AEPEntropy指脉搏图与伤害性感受的关系伤害性刺激交感兴奋指脉波形降低Fig：BIS,HRV,andPIvaluesbeforeand10,30,60saftertrachealintu

5、bationFig：BIS,HRV,andPIvaluesbeforeand10,30,60,120safterincision灌注指数与伤害性刺激存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感受的程度指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指标麻醉监测今后的发展仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制三、如何改进我们的麻

6、醉如何减少麻醉手术中血流动力学的波动决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循环”稳定”也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定麻醉后交感失张力手术后交感高张力麻醉中的容量填充术后钠水潴留诱导期急性超容量填充血流动力学平稳组织充分灌注维持较深的麻醉更好的术后恢复降低PONV的发生率麻醉诱导药物的扩血管作用患者术前禁食禁饮脱水麻醉中自主调节功能下降肌松药心血管活性药物？心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分意识消失肌肉松弛抑制伤害性刺激反应肌松药物阿片类药物和血管活性药物心血管活性药物作为麻醉药成份超过0.6

7、MAC的吸入入麻醉药物浓度多为抑制伤害性感受意识消失后患者并没有外人所感受到的“疼痛”小剂量心血管活性药物使麻醉更平稳P<0.01P<0.01P<0.01Fig.Theend-tidaldesfluraneconcentrationsduringLCofpatientswithinfourgroupsDes:desfluranegroup,Labe:labetalolgroup,Nic:nicardipinggroup,Labe+Nic:labetalol+nicardipinggroupDesLabeNicLab

8、e＋Nic例数16181717烦躁[n(%)]7(44)6(33)4(24)2(12)恶心呕吐[n(%)]6(38)6(33)4(24)3(18)追加欧贝的量(mg)1.75±2.51.78±2.81.18±2.30.71±1.6疼痛[n(%)]12(75)8(44)5(29)4(24)追加芬太尼的量(mg)0.05±0.030.03±0.030.01±0.