药理学课件20抗CHF

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1、第二十章抗慢性心功能不全药充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又称慢性心功能不全，是一种多病因、多症状的的慢性综合征。是指在充分静脉回流的前提下，心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。临床上以组织血液灌注不足及体循环淤血和或肺循环淤血为主要特征。药物治疗是CHF的主要治疗手段。一、CHF的基本病理生理学（一）CHF时心肌功能和结构变化1.心缩舒功能障碍2.心肌细胞调亡3.心肌肥厚与重构（二）CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活(去甲升高可致心肌细胞凋亡）2.RAAS激活3.精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩

2、。4.肿瘤坏死因子增多使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出减少心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血↑↓体循环瘀血↑↓（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰（强心苷）二、常用抗CHF药物1.强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷2.R-A-A系统抑制药：①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯3.利尿药：氢氯噻嗪4.ß受体阻断药：美托洛尔5.其他①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪

3、、硝酸异山梨醇酯等②钙拮抗药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第一节强心苷类（CG）2.来源：①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物（蟾酥）化学结构由糖与甙元两部分组成3.结构苷类甙元糖加强甙元的作用，延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团分类慢效中效短效药物洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%90-10050-903-30蛋白结合率%9725少肝肠循环%267少消除方式肝代谢肾排泄肾排泄t1/25-7d33-36h21h常用强心苷体内过程比较1

4、.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①加强心肌收缩力；②降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。[药理作用]作用机制抑制Na＋-K＋-ATP酶强心苷与心肌细胞膜上的受体Na＋-K＋-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Ca2＋增加。治疗量强心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶，使细胞内Na＋量增加，而K＋减少，胞内Na＋增多后通过Na＋-Ca2＋双向交换机制使Na＋内流↓Ca2＋外流↓，或使Ca2＋内流↑Na＋外流↑，最终使细胞内Na＋↓Ca2＋↑，肌浆网摄取Ca2＋增加，“以钙释钙”。影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓

5、总耗氧量↑↓2减慢心率（负性频率作用）心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；直接增加心肌对迷走神经的敏感性直接增加压力感受器的敏感性（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。①兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。②提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。4.对心电图的影响：T波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2相缩短）；Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短）；P-R间期延长（A-R传导

6、减慢）；P-P间期延长（心率减慢）。2.利尿作用①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。3.对神经系统的作用①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。禁钙补钾！1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[临床应用]2.某些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。

7、（2）心房扑动：250-300次/分，规则CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病