药师临床干预实例分析

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1、药师临床干预实例分析广州医学院第一附属医院药学部陈文瑛E-mail:wujun804@163.comTel:138260432381975年，美国Mikeal等首次提出药学服务理念(PharmaceuticalCare简称PC)2002年1月卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》开展以合理用药为重点的临床药学工作1998年世界卫生组织“药师在医疗卫生事业中的作用”世界药学会议,药学服务这一理念得到肯定与认可临床治疗小组医生护士药师营养师临床药学的主要任务参与合理用药治疗药物监测药物不良反应监测药物信息的收集与咨询服务药代动力学与生物利

2、用度研究药物相互作用个体化给药方案设计围术期预防性使用抗菌药物药物相互作用个体化给药方案设计围术期预防性使用抗菌药物２．药代动力学的药物相互作用药物相互作用的方式1．体外药物相互作用３．药效学的药物相互作用体外配伍中的药物相互作用应注意多种药物相互配伍应用时,由于药物间相互作用,可以产生潮解、变色、混浊、沉淀、分解或产生气体等物理或化学的变化。体外配伍禁忌患者基本情况年龄：79岁性别：男入院诊断：⑴小肠梗阻术后肠瘘；⑵肺部感染；⑶Ⅱ型糖尿病；⑷高血压病1.249:305%GS20ml速尿80mgiv.泵入3ml/h多巴胺20mg体外配伍

3、禁忌5%GS20ml速尿80mgiv.泵入3ml/h多巴胺20mg呋塞米注射液pH=8.5-9.5盐酸多巴胺注射液pH=3.0-4.5配伍禁忌药动学方面相互作用吸收分布代谢排泄代谢性药物—药物相互作用药物诱导原形药代谢物药物抑制原形药代谢物药效增强药效减弱药动学方面相互作用刘彦卿,洪燕君,曾苏。JOURNALOFZHEJIANGUNIVERSITY。2009，38（2）：215-223.药动学方面相互作用患者50岁，男性，反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重10天入院，诊断为双肺终末期疾患，行肺移植术。天数FK-506血药浓度(ng/m

4、L)FK-506用量011mg,q12h528.2停药624.4为什么实测值＞预测值？项目内容采样情况准确的采血时间，采样条件用药情况指测定药物的给药方案肾功能血清肌酐、尿素氮肝功能血清清蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶电解质血清Na+、K+、Cl-、Ca2+等离子，酸碱平衡合并用药影响药动学参数、生化指标和测定方法的药物一般情况年龄、性别、体重、身高临床诊断主要症状、体征、临床诊断并发症指影响药动学参数的疾病，如肝、肾功能不全等蛋白结合血清清蛋白、球蛋白、α1－酸性糖蛋白浓度、以及胆红素、游离胆红素等置换因子营养状态特别饮食，深静脉营养等

5、与测定有关的因素给药剂量、临床治疗效果、有无可疑中毒；细菌，感染部位和严重程度，MIC合用伊曲康唑天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-506用量伊曲康唑用量01mg,q12h0.2q12h15C128.2停药6C224.4患者基本情况：67岁男性老年患者，入院诊断：双肺炎症；Ⅱ型呼吸衰竭；2型糖尿病；冠心病，PTCA术后，心脏起搏器置入术后；NHL化疗后。患者有心绞痛病史，长期服用异搏定，入院后反复出现心衰症状，心血管医生会诊后建议常规使用西地兰以控制心率。患者2月15日-3月1日口服异搏定片240mg,q12h。2月22日－

6、2月28日静脉推注西地兰0.2g,一天两次。药动学方面相互作用药动学方面相互作用胡晓蕾,胡哲益等.与钙拮抗剂相关的药物相互作用.CentralSouthPharmacy.2008,6(2):211-215.药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。药物效应的拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。药效学方面药物相互作用1.患者基本情况：年龄：62岁性别：男入院诊断：⑴左肺下叶肺癌；⑵右中

7、肺大庖合并感染2.药物的使用及患者临床情况：8月30日9：00西地兰0.2mg＋9％NS20mliv.st8月30日9：0010%葡萄糖酸钙10ml＋9％NS10mliv.慢钙与强心甙有协同作用：①都能抑制Na+—K+—ATP酶，加剧心肌细胞缺钾；②都能加强心肌收缩力；③都能抑制传导系统。二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。西地兰在健康人体内的半衰期为33－36小时，待4－5个半衰期才能完全排出体外，因此，建议在临床应用强心甙期间或停药一周内，禁用静脉注射钙剂。8月30日9：00西地兰0.2mg

8、＋9％NS20mliv.st8月30日9：0010%葡萄糖酸钙10ml＋9％NS10mliv.慢患者基本情况：76岁女性患者，有高血压病史，1周前出现胸痛，为查明胸痛原因入院。2月15日至2月18日静脉滴注