STEMI药物治的疗方案资料

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1、丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药物治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院STEMI药物治疗方案如下：　　(一)抗栓治疗　　1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），继以75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）。2．P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受

2、基因多态性的影响。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接P

3、CI相同。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急诊时至少24h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5d，急诊时至少停用24h（Ⅰ，B）。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在有效的双联抗血

4、小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。（二）抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。　　1．直接PCI患者静脉推注普通肝素（70～100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300s。联合使用GPⅡb/

5、Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT200～250s（Ⅰ，B）。2．静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（Ⅰ，A）。建议：（1）静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT1.5～2.0倍（约50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量100mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大剂量75mg）。如CrCl＜3

6、0ml/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30ml/min，则不用磺达肝癸钠。3．溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。4．发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h的患者须尽快给予抗凝治疗。5．预防血栓栓塞CH

7、A2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。(三)抗心肌缺血治疗　　1．β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建

8、议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3d后