st段抬高心肌梗死(stemi)治

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1、ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南ACC/AHA2004Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４，１１０∶５８８）该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。一．ＳＴＥＭＩ前的治疗Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人Ⅰ类：１．评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。（证据级别：Ｃ）２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险，以评估是否需

2、要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ）３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二级预防。具有相当于一种ＣＨＤ危险因素的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２０％的病人），必须接受与临床症状明显ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治疗。（证据级别：Ａ）二.发生ＳＴＥＭＩ时Ａ．院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：１．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）Ⅱａ类１．话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（证据级别：Ｃ）２．对怀疑

3、ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常规进行１２导ＥＣＧ检查和评估。（证据级别：Ｂ）３．如果ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ的证据，则ＡＣＬＳ人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ＥＣＧ和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ）Ｂ．院前纤溶治疗Ⅱａ类建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ）.纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。Ｃ．院前目的地计划Ⅰ类：１．有心源性休克并且年龄低于７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的医院（如果能在休克发生后１８小

4、时内进行该手术的话）。（证据级别：Ａ）２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）Ⅱａ类１．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ｂ）２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人），可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或Ｃ

5、ＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）三．急诊室的最初诊断和治疗Ａ．急诊室的最佳分拣方法Ⅰ类医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员），根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为ＳＴＥＭＩ的病人的书面方案。（证据级别：Ｂ）Ｂ．对病人的最初评估Ⅰ类１．从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）２．由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的ＳＴＥＭＩ治疗，由心脏科医师、

6、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ）ⅰ.病史ⅱ.体征ⅲ．心电图Ⅰ类１．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ）２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ）３．在下壁ＳＴＥＭＩ

7、的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ）ⅳ．实验室检查Ⅰ类１．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）ⅴ．心肌损伤的生物学标志物Ⅰ类１．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结