st段抬高心肌梗死治疗

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1、ST段抬高心肌梗死治疗---要点介绍北京微创医院北京市垂杨柳医院李瑞杰急诊早期处理策略Ⅰ类（证据水平：B级）病人接触医疗系统——开始溶栓时间：<30min。病人接触医疗系统——开始球囊扩张：<90min。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内；b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI；早期再灌注治疗Ⅰ类（证据A）对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。Doortoneedle

2、time—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治疗：策略选择第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选溶栓A早期表现（症状<3h且不能及时行PCI-见下面）B不能选择PCI1导管室被占用或不能用2进入血管困难3缺乏熟练进行PCI导管室条件C不能及时行PCI1转运延迟2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上3door-balloon超过90min以下情况优选PCIA有外科支持的熟练PCI技术

3、及条件1door-balloon时间<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加D后期表现：症状出现超过3hE诊断STEMI有疑问早期再灌注治疗：溶栓适应证：Ⅰ类1、无禁忌证,症状<12h，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A）2、无禁忌证,症状<12h，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A）Ⅱa类1、无禁忌证,症状<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（证据C）2、无禁忌证，症状<12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导

4、联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B）Ⅲ类1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。（证据C）2、12-LeadECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证据A）禁忌证a绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血；2已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）；3已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；43个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）；5可疑主动脉夹层；6活动性出血或出血性体质（月经除外）；73个月内严重头或面部闭合性创伤。b相对禁忌证1慢性严重控制不良的高血压病史；2存在严重不能控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*

5、；3既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；4有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于3周）；5近期（2-4周）内脏出血；6不能压迫的血管穿刺；7曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏；8妊娠；9活动性消化性溃疡；10目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱb类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死（证据A），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险者。2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再

6、梗死，可以减少患有前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，应该尽早行CAG和PCI（如易化PCI）。（证据C）Ⅲ类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据B）早期再灌注治疗：PCI冠脉造影Ⅰ类有下列情况之一者需进行诊断性CAG：a.准备直接或补救性PCI者.（证据A）b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A）c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B）d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人（证据C）Ⅲ类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C）Ⅰ类总体考虑：a.合适的导

7、管室环境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；b.具备心外手术能力；c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI75例；d.有经验专家的支持；e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成；f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A）直接PCIⅠ类特别考虑：a直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon90min内。（证据B）b若症状持续时间在3h内且预期的d