st段抬高心肌梗死治疗指南acc aha 2004

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1、ST段抬高心肌梗死治疗指南(ACC/AHA-2004)---要点介绍北京微创医院北京市垂杨柳医院李瑞杰急诊早期处理策略Ⅰ类(证据水平:B级)病人接触医疗系统——开始溶栓时间:<30min。病人接触医疗系统——开始球囊扩张:<90min。a.适合院前溶栓:EMS实施院前溶栓——30min内;b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓;c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI;早期再灌注治疗Ⅰ类(证据A)对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗,与医院联系后快速完成再灌注治疗策

2、略。STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件,若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治疗:策略选择第一步:评估时间和危险性出现症状时间;危险性;溶栓风险;转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步:选择溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及时进行,则两种治疗没有优略之分。以下情况优选溶栓A早期表现(症状<3h且不能及时行PCI-见下面)B不能选择PCI1导管室被占用或不能用2进入血管困难3

3、缺乏熟练进行PCI导管室条件C不能及时行PCI1转运延迟2(door-balloon)比(door-needle)延迟1h以上3door-balloon超过90min以下情况优选PCIA有外科支持的熟练PCI技术及条件1door-balloon时间<90min2(door-balloon)比(door-needle)<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓禁忌证,包括出血和脑出血的风险增加D后期表现:症状出现超过3hE诊断STEMI有疑问早期再灌注治疗:溶栓适应证:Ⅰ类1、

4、无禁忌证,症状<12h,至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。(证据A)2、无禁忌证,症状<12h,新出现或可疑新出现LBBB。(证据A)Ⅱa类1、无禁忌证,症状<12h,12-LeadECG符合后壁MI。(证据C)2、无禁忌证,症状<12-24h,持续缺血性胸痛,至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。(证据B)Ⅲ类1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。(证据C)2、12-LeadECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。(

5、证据A)禁忌证a绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血;2已知结构性脑血管损伤(如.动静脉畸形);3已知恶性颅内肿瘤(原发或转移);43个月内缺血性脑卒中(3h内急性缺血性卒中除外);5可疑主动脉夹层;6活动性出血或出血性体质(月经除外);73个月内严重头或面部闭合性创伤。b相对禁忌证1慢性严重控制不良的高血压病史;2存在严重不能控制的高血压(SBP>180mmHg或DBP>100mmHg)*;3既往缺血性脑卒中病史超过3个月(不包括痴呆或已知的颅内病变);4有创伤或较长(大于10min)CPR或大手术(

6、小于3周);5近期(2-4周)内脏出血;6不能压迫的血管穿刺;7曾使用链激酶/阿可尼普酶(超过5天)或曾对其药物过敏;8妊娠;9活动性消化性溃疡;10目前在使用抗凝剂:INR越高,出血危险越高。*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱb类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死(证据A),可以减少以下STEMI其他并发症:前壁MI,年龄小于75岁,没有出血风险者。2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死,可以减少患有前壁M

7、I,年龄小于75岁,没有出血风险的STEMI其他并发症的发生,应该尽早行CAG和PCI(如易化PCI)。(证据C)Ⅲ类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者,因为这样会增加脑出血的风险。(证据B)早期再灌注治疗:PCI冠脉造影Ⅰ类有下列情况之一者需进行诊断性CAG:a.准备直接或补救性PCI者.(证据A)b.准备血管重建的心原性休克病人(证据A)c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者(证据B)d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人(证据C)Ⅲ类伴有多种疾病者行血管重建的

8、危险可能大于获益,不应行CAG(证据C)Ⅰ类总体考虑:a.合适的导管室环境:每年完成PCI不少于200,(其中至少36例STEMI的直接PCI);b.具备心外手术能力;c.操作熟练的医生:每年至少完成PCI75例;d.有经验专家的支持;e.及时地(发病90min内球囊扩张)完成;f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人,症状出现12h。(证据A)直接PCIⅠ类特别考虑:a直接PCI应尽快完成,目标:door-balloon90min内。(证据B)b

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