原发性肝癌的放射治疗

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1、原发性肝癌的放射治疗　　——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师　　放疗是恶性肿瘤治疗的三大基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后，现代的放疗技术：三维适形放疗(3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT)和调强适形放疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)等技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。国内外学者已经陆续报道了采用3DCRT和IMRT放疗技术治疗不能手术切除

2、的原发性肝癌的研究，在经过选择的患者，3年生存率可达到25%~30%。对下述患者可考虑放疗：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。另外对已经发生远处转移的患者进行姑息治疗。　　(一)肝癌的放疗指征　　肝癌的放疗适用于：①一般情况好，如KPS>=70分，肝功能Child-PughA级，单个病灶;②手术后有残留病灶者;③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓;④远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移、骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。　　在原发性肝癌的治疗中，放疗可以

3、应用于下列情况：①局限于肝内肝细胞癌：放疗与介入联合治疗可显著提高有效率和生存率，循证医学证据为C级;②肝细胞癌伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓(包括下腔静脉癌栓)，可以延长患者生存期，循证医学证据为C级;③肝细胞癌伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者的生存期，循证医学证据为C级;④肝细胞癌肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状，但尚无证据说明放疗可以延长生存期;⑤肝细胞癌骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量，但无证据说明能够延长患者生存期;⑥肝内胆管细胞癌：放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的肝内胆管细胞

4、癌患者的生存期，循证医学证据为C级。上述原发性肝癌的放疗，大部分为姑息性的手段，疗效较差，即使能延长生存期，也仅为数月。但针对上述原发性肝癌的其它治疗方法，也未能显示有更好的疗效和更强的循证医学证据，目前放射治疗仍然是可考虑的重要治疗方法之一，特别是针对肝外的转移病灶。　　(二)肝癌放疗的技术　　1.放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每周照射3次，总剂量50Gy左右，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50~62Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。然而，究竟哪

5、种分割方法更好，还需进一步的临床实践来证明。但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适于大分割放疗，因为肿瘤的退缩快，症状改善明显。　　2.放射计划　　(1)放疗技术：剂量学比较的结果显示，与3DCRT比较，IMRT放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常肝脏的受照剂量减小。因此一般先用3DCRT技术，如果达不到剂量学的要求，则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者：肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。　　(2)呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术，如主动呼吸控制调节器(activebreathcoordinator，ABC)以限制肿瘤

6、在放疗中的运动，从而减少对正常肝脏的放射剂量。　　(3)靶区定位：建议采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤的范围(GTV)。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加5mm~10mm,计划体积(PTV)在使用ABC装置条件下为CTV外加6mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。　　目前一些单位在放疗前多先进行两个疗程的介入栓塞化疗(TACE)，休息3～6周后，再进行评估是否需要放射治疗。这种方案可能具有以下好处：①介入可发现和治疗小的肝癌病灶;②有利于肿瘤靶区的认定;③有利于完成放疗计划实施前的验证;④有可能推迟肝内的局部播散，延缓肝内

7、出现播散的时间。　　(三)放射的并发症　　放射的并发症包括急性期(放疗期间)及放疗后期(4个月内)的肝损伤。　　1.急性毒副作用放疗期间主要的毒副作用包括：①厌食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血，特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者;②急性肝功能损害：表现为肝红素上升，血清ALT上升;③骨髓抑制，特别是在大体积的肝脏受照的患者，或伴脾功能亢进的患者。　　2.放射的后期损伤主要的后期放射损伤是放射诱导的肝病(radiationinducedliverdisease,RILD)。它的临床表现和诊断标准