高血压治疗策略的改变

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1、高血压治疗策略的改变北京阜外医院刘国仗2009-05干预总体CV危险的重要性治疗益处扩大至八十岁以上人群优化联合治疗方案高血压治疗策略的改变HypertensionSyndromeChangesinrenalfunctionChangesinblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeftventricularhypertrophyanddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucosemet

2、abolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,VoelMNeutel,Dec2000靶器官损害:LVH血管结构损害收缩期高血压LV功能障碍脑小血管疾病尿白蛋白尿/GFR药物数量CVD危险高血压病程进展;10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF卒中/TIA痴呆肾脏疾病死亡高血压:脂质代谢紊乱糖代谢异常血压调节异常无心血管疾病高血压前期高血压+靶器官损害高血压+临床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血压病不仅仅是血

3、压升高高血压病的治疗防线前移高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标2007年ESC/ESH高血压防治指南JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-41.CVD危险因素的协同作用SBP与CVD危险的量效关系0Reference5年CVD危险每100人TC=270mg/dLSmokerHDL=39

4、mg/dLMaleDiabetes60yearsofage102030405044%33%24%18%12%6%3%110SBP(mmHg)120130140150160170180<1%TC=总胆固醇多种危险因子Wearenowbeginningtoappreciatethatastrategy’seffectonariskfactormaynotPredictitseffectonpatientoutcomes.Dr.KrumholzRedefiningQuality—ImplicationsofRecentClinicalTrialsNEnglJ

5、Med2008,358;24:2537-2539为什么传统降压药减少CHD事件危险只是预期一半-B和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益CCB和ACEI对糖脂代谢无不良作用，且有抗AS作用，联合使用对减少CHD事件是否优于传统降压药?降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇?希望ASCOT可以回答问题ASCOT研究设计氨氯地平±培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC6.5m

6、mol/L(250mg/dL)ASCOT：结论ASCOT-BPLA-只降低主要CHD终点10%ASCOT-LLA-降低主要CHD终点36%、次要终点中脑卒中(27%)、所有CV事件和血管重建术(21%)与所有CHD事件(29%)。降压+降脂获益很大对高危高血压患者,需综合干预并存的危险因素.这是降压药与调脂药联合干预获益的佐证SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58药物的多效性-干预总体CV危险的益处（高质量降压、LVMI、高尿酸、尿蛋白、NOD等）氯沙坦对高危因素的综合控制最终带来了心脑血管的益处●逆转左心室肥厚

7、●独特降低尿酸●减少尿蛋白●减少NODKjeldsenS.E,etal.BloodPressure.2007;16:344-346.CompositeofCVDeath,StrokeandMIProportionofPatientswithFirstEvent(%)02468101214160612182430364248546066AdjustedRiskReduction:13.0%,P=0.021MonthsLIFELVH逆转与首要终点改变ChangefromBaseline(%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20P<0.0001P

8、<0.00014.4%10.2%15.3%9.0%LosartanAtenolo