高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗

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1、病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海200040liyong606@126.com简要病史患者张某，男，63岁。患者于8年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白(+++),血肌

2、酐（Scr）180μmol/L。2型糖尿病5年，3年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。体格检查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分。患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。尿常规：蛋白+++；RBC1-2/HP；GLU++；WBC1-2/HP24h尿蛋白定量3.86g,血Alb28g/L肾功能：Scr180μmol/L,BUN9

3、.5mmol/L电解质：血钾5.0mmol/L血糖：空腹血糖9.5mmol/L，HbA1C7.6%血脂：胆固醇6.01mmol/L，LDL3.6mmol/L甘油三酯2.48mmol/L实验室检查辅助检查心电图：左心室高电压运动平板试验：阳性胸片：两肺纹理增多颈动脉B超：左颈动脉粥样斑块形成心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管诊断及依据高血压病血压165/95mmHg(治疗下)危险分层：极高危组A.心血管病危险因素：年龄（男性>55岁）、糖尿病总胆固醇6.01mmol/LB.靶器官

4、损伤：蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉ASC.并存的临床情况：脑梗死、肾功能不全诊断及依据2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病肾病(24h尿蛋白定量3.86g,视网膜有新生血管)CKDII期eGFR31.6ml/min(MDRD)陈旧性脑梗死6年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木查体左下肢肌力4级临床诊断高血压，3级，极高危组2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期整体治疗策略评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标优质低蛋白饮食利尿消肿：严格低盐（2-3g）+

5、袢利尿剂控制血压：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病饮食+Insulin控制血脂：statins预防心血管事件：阿司匹林……随访与监测？选择最佳降压治疗方案血压与慢性肾病进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治疗的高血压HOTStudy：高血压患者伴与不伴糖尿

6、病心血管事件的发生率HanssonL,Lancet.1998;351:1755-1762.降压达标2005年中国高血压防治指南：一般高血压患者<140/90mmHg糖尿病或肾病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估既往的降压治疗4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引

7、起重视，亦未进一步检查和治疗。因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg联合治疗与单药治疗JClinHypertens.2005;7:641-646有效率:与基线相比收缩压下降幅度≥10%联合治疗血压达标率(SBP≤140mmHg)为65.1%，优于氨氯地平或洛汀新®单药治疗(28%和33%)。P<0.0001当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种以上降压药物联用Chobania

8、nA,etal.JAMA2003;289:2560-72目标血压<130/80mmHgJNC-7指南ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂).14天第1天1月2月5年