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1、老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验北京协和医院心内科严晓伟一、二级预防性治疗阿斯匹林？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程从30岁开始年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet11:349,1988联合抗栓治疗－ 老年患者获益更大PRISM-PLUSPCI后斑块撕裂是血小板激活的基础血小板活化血小板膜纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体抑制剂血小板噻氯匹定肾上腺素胶原蛋白凝血酶阿司匹林ADP阿司匹林+氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加试验人群n时间RRCUREACSwithoutSTEMI125623-12m0.80(0.7
2、2-0.9)PCI-CUREPCI+CURE26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI45852upto4w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板CURE研究CP999547-2YusufSetalNEJM2001;16:494-502非ST段抬高ACS12,562例阿司匹林75-325mgqd+安慰剂(n=6,303)随访3-12月(平均9月)阿司匹林+氯吡格雷300mgload,75mgqd(n=6,259)CURE研究:心血管死亡/MI/卒中的发生率1年CP9997
3、31-3Clopidogrel(n=6,303)Placebo(n=6,259)P=0.00003研究登记后天数心血管死亡/MI/卒中发生率%CURE研究事件发生率 (%)RR0.80P=0.00005CP995058-6心血管死亡/MI/卒中氯吡格雷(n=6,259)安慰剂(n=6,303)阿司匹林+心血管死亡MI卒中非心血管死亡RR0.92P=NSRR0.77P<0.001RR0.85P=NSRR0.96P=NS氯吡格雷负荷量与安全性1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量患者平均年龄64.8±9.6岁TIMI严重出血发生率PCI组1.2%非PCI组0.5%给药时间≥或≤2小时对3
4、0天事件无影响HochholzerW.Circulation2005,111:2560-2564三联抗血小板治疗KastratiA对2159例冠心病PCI患者进行研究基础治疗：ASA325-500mg,氯吡格雷600mg随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080)阿昔单抗(n=1079)安慰剂(n=1080)P年龄65.4±10.466.1±9.9>0.05主要终点45（4.17％）43（3.98％）0.82严重出血12（1.11％）8（0.74％）0.37血小板减少症10（9.26％）0（0％）0.002KastratiA，NEJM,2004,350:232-238三联抗
5、血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。KastratiA，NEJM,2004,350:232-238研究的外延性该研究排除标准：胰岛素依赖性糖尿病具有出血素质者严重、未控制的高血压患者(SBP>180)血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米血红蛋白低于10g/dlKastratiA，NEJM,2004,350:232-238CHARISMA多种危险因素亚组氯吡格雷＋阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）CH
6、ARISMA亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时中度出血率显著增高（％）2064终点事件6.97.9P=0.046氯吡格雷＋ASAASA严重出血率1.61.4P=0.39中度出血率2.11.3P<0.001有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=121538氯吡格雷加阿司匹林与单用阿司匹林预防动脉粥样硬化事件（CHARISMA）BhattDL,etal,NEJM2006;354:17060123456789阿司匹林阿司匹林加氯吡格雷总体多个危险因素患者有症状动脉粥样硬化疾病患者心血管死亡、MI、卒中GUSTO中度或重度出血CABG术前抗血小板Ric
7、hardH.Hongo,JACC,2002;40;231-237N=224,平均年龄67岁CABG术前抗血小板RichardH.Hongo,JACC,2002;40;231-237N=224,平均年龄67岁老年患者出院时处方率较低（在无禁忌症的患者中）100%90%80%70%60%50%40%30%20%5060708090年龄（年）比例阿司匹林β-受体阻滞药降脂药物ACE抑制剂氯吡格雷75mgAlexanderKA,
