cied围术期抗凝抗血小板治疗策略的当今观点

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1、CIED围术期抗凝抗血小板治疗策略的当今观点南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟2013-10-19泰州概论CIED植入患者多为老年人，20-45%合并有冠心病、心房颤动、瓣膜性心脏病等血栓事件高危因素，需长期服用抗凝或抗血小板药物CIED手术存在出血的风险围术期抗凝与出血的矛盾正在服用抗凝药物的患者术中出血相对较多，而囊袋血肿是术后感染的独立预测因素停用抗凝药物将导致血栓风险增加怎么办？通常的做法血栓高危者给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素作为桥接治疗血栓低危者给予低剂量的低分子肝素或肝素作为桥接治疗以往认为桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上，能够减少出血并发症如囊

2、袋血肿事实如此吗？以往做法并无循证医学依据近年来的研究结果恰恰相反GarciaDA等的前瞻、观察性研究对于长期服用华法令抗凝，拟行门诊手术的患者，短期中断华法令抗凝治疗（≤5天）血栓事件发生率为0.4％，出血并发症发生率为0.8％肝素桥接替代治疗组虽然没有血栓事件发生，出血并发症高达13％ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63-9.JamulaE等对8个装置植入围术期抗凝治疗研究的系统回顾使用治疗剂量的肝素作为桥接治疗的囊袋血肿风险为12–20%围术期不停用香豆素的囊袋出血风险为1.9–6.6%无论使用何种围术期抗凝策略，血栓栓塞事件的风险为0–1%JThromb

3、Haemost.2008Oct;6(10):1615-21.KorantzopoulosP等对14个装置植入围术期抗凝治疗研究的系统回顾其中12个研究显示肝素桥接替代治疗同持续应用华法令相比，明显增加了出血并发症的风险其中6个研究显示肝素桥接替代治疗组的囊袋出血发生率在20％以上；而肝素桥接替代组引起的出血多表现为囊袋关闭之后的出血，常常需要进一步的有创操作对于持续服用华法令，INR维持在1.9-2.6的患者，该系列研究结果显示其囊袋出血的发生率为0.45％-8％，该组患者的囊袋出血主要发生在手术切口关闭之前，可通过局部的止血措施得到有效控制Europace.2011Dec;13(12):1

4、669-80.CanoO等对装置植入围术期不同抗凝策略的比较口服华法令组（中高危组：持续口服；低危组：中断2-3天）；肝素桥接替代组（中高危组：术前、术后应用1mg/kg/12h；低危组：术后应用1mg/kg/24h）两种策略的血栓事件没有差异华法令组的囊袋出血发生率明显低于肝素桥接替代组（中高危组2.3％vs17.7％；低危组0％vs13％）需要外科处理的囊袋出血全部发生在肝素桥接替代组华法令组的住院时间、医疗费用均低于肝素桥接替代组HeartRhythm.2012Mar;9(3):361-7.结论肝素桥接替代治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率对长期服用抗凝药物的患者，应在术前进

5、行血栓和出血风险评估，作出危险分层，个体化治疗血栓风险的危险分层高危机械二尖瓣三尖瓣肺动脉瓣置换术后近期发生的深静脉血栓/肺栓塞存在心腔内血栓CHA2DS2VASc≥2低危机械主动脉瓣置换术后CHA2DS2VASc≤1CHA2DS2-VASc评分（2010版新增）*Priormyocardialinfarction,peripheralarterydisease,aorticplaque.Actualratesofstrokeincontemporarycohortsmayvaryfromtheseestimates.血栓风险的危险分层围术期抗凝策略既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植

6、入手术者血栓风险低危组机械主动脉瓣CHA2DS2VASc<=1术前停用华法令2-3天（INR<1.8），术后2-4天恢复华法令围术期抗凝策略既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植入手术血栓风险高危组机械二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣CHA2DS2VASc>1近期发生的深静脉血栓/肺栓塞存在心腔内血栓持续华法令（INR2~2.5）围术期抗凝策略既往抗凝患者行PPM/ICD/CRT更换术或接受植入式心电记录仪植入术者华法令持续应用抗血小板药物对CIED植入的影响抗血小板治疗是目前冠心病患者主要治疗策略急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗尤为重要PCI术后抗血小板治疗是预防冠脉血栓事件的有效方法CIED围

7、手术期的抗血小板治疗可能导致出血并发症风险的增加引起临床起搏工作者的担忧抗血小板药物对CIED植入的影响资料表明，口服抗血小板药物的患者中，单独使用氯吡格雷组能明显增加植入囊袋出血的发生率，单独使用阿司匹林组增加囊袋出血不明显，两者合用者，植入囊袋围术期的出血发生率为0.7%-2.4%抗血小板药物对CIED植入的影响双联抗血小板药物患者置入药物涂层支架后30天的患者短期中断氯吡格雷治疗相对安全，仅6%可能发生